回顧走過的路程，感觸最深的除了外人無法體會(huì)到的諸多艱辛外，更多的是門診在專業(yè)拓展方面經(jīng)歷了各種探索、彷徨、堅(jiān)持之后取得小小的進(jìn)步和收獲后的點(diǎn)滴欣喜。牙體方面：根管治療從最開始的手用不銹鋼器械預(yù)備到現(xiàn)在的機(jī)用鎳鈦器械預(yù)備，從開始的膠片成像到現(xiàn)在的數(shù)字影像，從樹脂的簡單充填到樹脂美學(xué)充填、細(xì)節(jié)控制；修復(fù)方面：從開始時(shí)備牙與印模的籠統(tǒng)要求到現(xiàn)在的備牙與印模標(biāo)準(zhǔn)化程序化操作；牙周方面：從開始時(shí)簡單的潔治到現(xiàn)在的齦下刮治、牙周手術(shù)；頜外方面：從開始時(shí)簡單的智齒拔除到現(xiàn)在的翻瓣術(shù)下阻生齒拔除，再到現(xiàn)在的種植項(xiàng)目的開展；正畸方面，從之前單一的直絲弓矯治技術(shù)到現(xiàn)在的多種矯治技術(shù)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。看似順其自然，實(shí)則經(jīng)歷了一次次技術(shù)層面臨床操作的實(shí)驗(yàn)、細(xì)節(jié)的討論、人員的培訓(xùn)等繁瑣、反復(fù)、糾結(jié)的過程。每一個(gè)最初美好的想法都是在經(jīng)歷了數(shù)次現(xiàn)實(shí)的考驗(yàn)之后，才最終得以艱難實(shí)現(xiàn)。每一個(gè)看似完美的病例都是在整個(gè)團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)歷了不斷磨合，默契配合之后才最終得以高效完成。團(tuán)隊(duì)中每一個(gè)成員想做到“全而精”，的確很難，但在整個(gè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作下，給患者提供全面、系統(tǒng)的診療方案和專業(yè)、細(xì)致的診療體驗(yàn)，卻是我們作為醫(yī)生的本職所在。以下是對門診近期完成的幾個(gè)病例的回顧，希望能與各位同行有更進(jìn)一步的交流。
一 牙體:
圖1-1 根管治療和樹脂充填中用到的一些基本器械和材料
病例1組 :
圖1-2 以上是本門診近期完成的一些根管治療的病例，接下來將向根管超聲蕩洗與熱牙膠充填方向不斷完善。
圖1-3 橡皮障的使用、前牙樹脂充填術(shù)前術(shù)后
圖1-4 最近完成的一例前牙樹脂充填的病例
二 修復(fù)：
古語道：紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。的確，想要對書本上的一些理論知識有一個(gè)深入的了解，必須要通過親自的實(shí)踐才會(huì)有切身的感受。口腔醫(yī)學(xué)作為一門操作性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)科學(xué)，更是如此。印模對于修復(fù)醫(yī)生來講，重要性不言而喻。那用何種印模材料，用何種方法制取的印模才更符合修復(fù)的需要呢？我想對于長期從事這一專業(yè)的醫(yī)生來講，這個(gè)問題的答案應(yīng)該是很簡單的。但如果我們?nèi)ド罹恳幌麓鸢副澈蟮恼嬲?，我想并不是每個(gè)人都了解的。對于我們來說，想做到“知其然知其所以然”，可并非是一件容易的事。下面這個(gè)病例，我采取了三種印模方式，并灌注了三幅模型，期望通過這個(gè)病例更直觀地說明，不同的材料、不同的方法制取的印模會(huì)得到清晰度、精確度不同的石膏模型。這也提示我們：材料很重要，方法亦重要。
病例2： 患者 女 46歲
主訴：上前牙齲壞數(shù)年，要求美學(xué)修復(fù)
查：11 12大面積缺損 溫度測遲鈍 探診無反應(yīng) 叩診（+） X線示：根尖周少量暗影；21 22 近中鄰面深齲洞 探稍敏感 溫度測同對照 叩診無不適
診斷：11 12 慢性根尖周炎 21 22深齲
方案：21 22樹脂直接充填； 11 12 RCT+纖維樁核+全瓷冠修復(fù)
圖2-1 術(shù)前正面、根管治療后唇側(cè)、根管治療后舌側(cè)、纖維樁核修復(fù)并初備牙后
圖2-2 藻酸鹽印模與對應(yīng)模型；硅橡膠一次法印模與對應(yīng)模型；硅橡膠二次法印模與對應(yīng)模型
圖2-3 修復(fù)體照片（技師：李澤）
圖2-4 術(shù)前術(shù)后對比照片
下面是一個(gè)殘冠保存治療的病例，患牙在進(jìn)行了完善的根管治療后進(jìn)行了全冠修復(fù)，盡量保存了患牙，在一定程度上恢復(fù)了后牙的咀嚼功能。對于臨床醫(yī)生來講，與短期效果相比，我們更加期望獲得可以預(yù)見的長期療效。就修復(fù)體而言，它的壽命除了和其下方的患牙的根管治療的效果有關(guān)外，還與修復(fù)體邊緣的密合性息息相關(guān)。密合度越高的修復(fù)體，繼發(fā)齲的發(fā)病率就會(huì)越低，修復(fù)體的壽命也就會(huì)越長。
病例3：患者 男 39歲
診斷：46殘冠 慢性根尖周炎
方案：46 RCT+樹脂纖維樁核+全瓷冠修復(fù)
圖3-1：46樹脂纖維樁核修復(fù)后
圖3-2：硅橡膠兩次法印模 可見360度清晰齦溝翼
圖3-3：頰側(cè)肩臺(tái)放大照片：可見預(yù)備體邊緣線清晰、易辨認(rèn)
圖3-4：排齦后修復(fù)體試戴：可見肩臺(tái)處就位良好，粘接后牙周狀況佳。目前此患者正在隨訪中，有待一年后的隨訪照片。隨訪對于我們從事臨床工作的醫(yī)生來講非常重要，否則是無法客觀地評價(jià)我們的專業(yè)技術(shù)是否帶來了的真正的預(yù)期效果。
病例4 患者 女 38歲
診斷：11慢性根尖周炎
方案：11 RCT+樹脂纖維樁核+鈷鉻全冠修復(fù)（患者因經(jīng)濟(jì)方面的考慮，無法接受美學(xué)效果更加出眾但價(jià)位相對昂貴的全瓷冠修復(fù)的方案）
圖4-1 纖維樁核修復(fù)并備牙后照，硅橡膠二次法印模照、修復(fù)體照片 、臨時(shí)冠照片
圖4-2 我的備牙工具（肩臺(tái)定位車針、鄰接打開車針、主備牙車針、合面定深車針、軸面拋光車針、肩臺(tái)拋光車針等）
圖4-3 術(shù)前、術(shù)后對比照片（11的鈷鉻冠盡管與全瓷冠的美學(xué)效果相比會(huì)稍有欠缺，但就金屬烤瓷修復(fù)而言，已經(jīng)在很大程度上達(dá)到了美觀和功能的雙重需求，滿足了患者現(xiàn)階段的治療期望。）
從以上三個(gè)病例不難看出，印模材料的性能和制取的方法都會(huì)對印模質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響，從而最終影響到修復(fù)體的質(zhì)量，如鄰接關(guān)系、咬合關(guān)系的精確度，邊緣密合度的實(shí)現(xiàn)等。
目前臨床常用的彈性印模材料主要有兩類：藻酸鹽印模材（或藻酸鹽印模材聯(lián)合瓊脂類印模材）和合成橡膠類印模材。藻酸鹽印模材雖然尺寸穩(wěn)定性和精度均欠佳，但因?yàn)椴牧铣杀据^低，在國內(nèi)基層診所和醫(yī)院應(yīng)用范圍仍然較大。合成橡膠類印模材，尤其是加成型硅橡膠和聚醚橡膠，以其良好的流動(dòng)性和較高的尺寸穩(wěn)定性及精確性而被認(rèn)為是目前較為理想的固定義齒的印模材料。
本人在近數(shù)年的加成型硅橡膠印模材料的臨床應(yīng)用中體會(huì)到，我們臨床醫(yī)生只要掌握了規(guī)范的印模技術(shù)，就能夠較大程度上發(fā)揮加成型硅橡膠印模材料本身所具備的各項(xiàng)優(yōu)良性能。硅橡膠印模制取的方法一般分為兩種：一次法印模（又稱為雙混合印模技術(shù)）和兩次法印模（又稱為精確印模技術(shù)）。就我的體會(huì)而言：一次法操作相對簡單易行，但預(yù)備體邊緣清晰度和準(zhǔn)確性尚有待提高。兩次法印模雖然需要兩次排齦，且要制作輕體的溢出溝等，操作相對復(fù)雜，但由于由重體形成的初印模起到了個(gè)別托盤的作用，將流動(dòng)性較好的輕體擠壓至被排開的牙齦溝內(nèi)，形成清晰、完整的齦溝翼，更加真實(shí)地復(fù)制出預(yù)備體的邊緣形態(tài)及表面解剖特征，最終為修復(fù)體的制作提供了良好的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。
有研究表明，修復(fù)體齦緣與牙體組織間一般存在10-20um理論上的間隙，加上粘固時(shí)粘固劑增加的厚度（美國ADA規(guī)定粘固劑較大厚度為25-40um），有人測定全冠邊緣的縫隙一般在45-100 um，甚至更多。多數(shù)研究得出，100 um以內(nèi)被認(rèn)為是可以接受的間隙距離。但在臨床實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生很難通過有效的手段來測量修復(fù)體與預(yù)備體間的密合程度。為了較大程度上提高修復(fù)體質(zhì)量，清晰、準(zhǔn)確的印模是首要前提。良好的印模材料配合規(guī)范的印模技術(shù)，成為實(shí)現(xiàn)這一前提的必要條件。作為臨床修復(fù)醫(yī)生，我們需要對印模質(zhì)量加以控制，以對修復(fù)體的長期預(yù)后及耐久性做出客觀的評估。
三 牙周
圖6 下頜兩中切牙貼面美學(xué)修復(fù)前進(jìn)行的冠延長術(shù)，以恢復(fù)原有的解剖牙冠長度，使其與鄰牙相協(xié)調(diào)
四 種植
眾所周知，種植將是未來口腔修復(fù)的主流趨勢，而且從利于患者的角度來講，我們也有必要掌握這一技術(shù)。種植技術(shù)看似簡單，但我認(rèn)為其背后如術(shù)前檢查測量、手術(shù)設(shè)計(jì)（包括種植系統(tǒng)的選擇、植體的選擇，如何以修復(fù)為導(dǎo)向等）、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中靈活應(yīng)對等都有很多的細(xì)節(jié)考慮和風(fēng)險(xiǎn)控制。所以當(dāng)我們具備了一定的相關(guān)知識的儲(chǔ)備和積累了多專業(yè)的臨床感受后再開展這一項(xiàng)目可能會(huì)更妥當(dāng) 一些。我們就是這樣循序漸進(jìn)，先從簡單的開始，不斷發(fā)現(xiàn)欠缺，不斷逐步完善。有時(shí)候做專業(yè)，勇于挑戰(zhàn)很重要，但按部就班也很好。
圖7-1 46種植術(shù)前、術(shù)后X線片
圖7-2 36種植術(shù)前、術(shù)后X線片
從專業(yè)角度來講，修復(fù)可以算是我從事較多的專業(yè)內(nèi)容。但在民營口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們遇到的患者通常都是有著涉及口腔各個(gè)專業(yè)的患牙，很多時(shí)候我們需要為患者提供一個(gè)設(shè)計(jì)更加全面、系統(tǒng)，執(zhí)行更加高效、流暢的診療方案。這個(gè)時(shí)候我們醫(yī)生或許不是很擅長每個(gè)專業(yè)，但卻必須擁有各個(gè)專業(yè)知識背景下的全科的臨床思維。我一直認(rèn)為：一個(gè)醫(yī)生的能力的體現(xiàn)不僅是在臨床操作層面，更重要的是對患者整個(gè)診療過程的全局的把控。例如：術(shù)前溝通是否全面、有效；治療方案是否合理、可行；診療質(zhì)量是否可控、可測，以及術(shù)后能否做到盡可能的隨訪以驗(yàn)證治療效果等。還有很重要的一點(diǎn)，則是是否具備在診療過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的順暢銜接和出現(xiàn)變化時(shí)的靈活應(yīng)對能力。所以從這個(gè)角度來講，有著全科思維的口腔?？漆t(yī)生可以算是難以多得的人才了，而掌握著多個(gè)學(xué)科知識并能高質(zhì)量完成臨床工作的真正的全科醫(yī)生對于整個(gè)口腔醫(yī)療行業(yè)都可以稱得上是稀缺資源了。毫無疑問，誰是這樣的稀缺資源，或者誰擁有了這樣的稀缺資源，誰在這個(gè)行業(yè)中就更具備競爭力?，F(xiàn)在我所在的這家門診正在向著這個(gè)理想化的方向一步步前進(jìn)著。我們在“術(shù)業(yè)有專攻”的同時(shí)，致力于培養(yǎng)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的全科化思維，做到團(tuán)隊(duì)各個(gè)成員之間的有效協(xié)作，期望在不久的未來將我們的團(tuán)隊(duì)打造成為一個(gè)專業(yè)化、精細(xì)化、高效率的全科醫(yī)生治療團(tuán)隊(duì)。
術(shù)業(yè)有專攻，全科亦重要。雖然遙遠(yuǎn)，但我們已經(jīng)上路；雖然艱難，但我們依然前行。
路漫漫其修遠(yuǎn)兮……
