祝牙醫(yī)文集盛裝出刊，因種種原因未能參加北京盛會(huì)，遺憾；未能與眾多牙醫(yī)朋友共聚一堂更是，遺憾；唯有在深夜暢想，唯有在電腦前觀摩，唯有……從同事手中接過(guò)牙醫(yī)文集第4期，認(rèn)真閱讀，真的很精美，內(nèi)容很豐富！再次祝賀文集出刊，因此書(shū)實(shí)用性高，院領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)大量訂貨，準(zhǔn)備本院人手一本。
可能篇幅有限，很多圖片已經(jīng)縮小，觀之不甚過(guò)癮；只好在這里發(fā)一下，往各位老師批評(píng)指點(diǎn)。
成人恒牙有28~32顆（如圖01），第一磨牙，它是體積較大、牙根和根管解剖最復(fù)雜的；“六齡牙”也是最常需要治療而被了解的又最少的后牙。它的根管治療失敗率較高，但毫無(wú)疑問(wèn)它是最重要的牙齒之一（如圖02/03/34）。
當(dāng)牙齒受損的時(shí)候，一般來(lái)講，對(duì)于那些牙髓炎，牙髓壞死，各種類型的根尖周炎都適于做根管治療。臨床報(bào)告根管治療的成功率在90％以上，是目前保存患牙最好的治療方法。
治療成功的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
根管治療后不出現(xiàn)根尖周炎是界定治療是否成功的 標(biāo)準(zhǔn)。這樣對(duì)活髓牙來(lái)說(shuō)，其治療目的在于防止發(fā)生根尖周炎，維持根尖周組織無(wú)病變就算治療成功。但在牙髓壞死的牙齒中，臨床或影像檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)明顯的根尖周炎病變，只有在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)消除病變才算成功。
值得注意的是，雖然治療時(shí)間、利潤(rùn)、術(shù)后疼痛等都是患者和醫(yī)師可以用來(lái)對(duì)治療方法進(jìn)行評(píng)估的短期指標(biāo)，但它們不能取代衡量治療成功最重要的長(zhǎng)期指標(biāo)---不發(fā)生根尖周炎。
第一步：開(kāi)髓
牙髓治療首先必須完全清除齲壞物質(zhì)和不良修復(fù)體，防止細(xì)菌滲透和污染根管，這些因素可導(dǎo)致根管治療失敗。細(xì)菌侵入和穿透牙本質(zhì)小管、定植、相對(duì)無(wú)限制增殖，可引起根尖周炎癥和骨破壞。
髓腔永遠(yuǎn)位于牙齒的中央：其輪廓外形是牙齒在釉牙骨質(zhì)界（CEJ）水平外援輪廓的縮影。如圖05
第二步：根管預(yù)備，最好使用橡皮障，防止再感染………………詳見(jiàn)《牙醫(yī)文集》
根管口永遠(yuǎn)位于顏色較暗的髓室底和顏色較淺的髓室壁的交界處，且通常處在暗色底線角的頂點(diǎn)上（如圖09/16）。直到暗色髓室底和淺色髓室壁的交界清晰可見(jiàn)，通路預(yù)備才算充分。如果看不清楚這一交界，說(shuō)明髓室頂還沒(méi)有被全部磨除。
上頜磨牙髓腔形態(tài)和根管位置見(jiàn)圖14，臨床病例見(jiàn)圖（16…29/33/34）。上頜第一磨牙一般9~10歲時(shí)根尖形成，平均長(zhǎng)度為20.8mm。上頜第二磨牙一般14~16歲時(shí)根尖形成，平均長(zhǎng)度為20.0mm。80%的上頜磨牙根尖孔至根尖的距離在1mm以內(nèi)。
上六的3個(gè)牙根可向不同的方向發(fā)生彎曲：55%的腭根頰向彎曲，78%的近中根管彎向遠(yuǎn)中，19%的遠(yuǎn)中根彎向近中。詳見(jiàn)圖表15
第二步：根管預(yù)備，最好使用橡皮障，防止再感染…………詳見(jiàn)《牙醫(yī)文集》
第三步：大量沖洗，徹底干燥…………詳見(jiàn)《牙醫(yī)文集》
第四步：完成微生物控制階段的工作后，必須對(duì)根管進(jìn)行嚴(yán)密充填；可考慮同步進(jìn)行根管充填和在治療牙上設(shè)置永久修復(fù)體。
根充操作是除了嚴(yán)密充填之外還需要注意兩點(diǎn)：①髓腔內(nèi)不可殘留糊劑，②牙膠齊平根管口或根管口下約2mm。整個(gè)RCT操作過(guò)程應(yīng)該緊張有序、干凈利落?。。。ㄈ鐖D17/32）………………
MB2的位置…尋找MB2的規(guī)律…詳見(jiàn)《牙醫(yī)文集》
老版的教科書(shū)記載上頜磨牙通常為3個(gè)牙根和3個(gè)根管，近來(lái)很多資料表明上頜第一磨牙存在4個(gè)根管的比例大于70%，用放大鏡或手術(shù)顯微鏡放大以尋找額外根管，MB2發(fā)現(xiàn)率為90%以上（如圖27/29/33/34）。作為施術(shù)者心中不了解牙齒，根管治療中遺漏根管，就根本談不上根管治療的成功。（詳見(jiàn)本文開(kāi)頭部分）
牙醫(yī)師應(yīng)該始終考慮在近中頰根中有兩個(gè)根管，直到證明只有一個(gè)根管為止。
想一想您已經(jīng)做了多少顆烤瓷牙，而真正做過(guò)完善的根管治療的牙齒有多少顆；是否真的為客戶提供了長(zhǎng)期的醫(yī)療效果？當(dāng)醫(yī)療效果達(dá)不到的時(shí)候，再多的強(qiáng)調(diào)服務(wù)也是海市蜃樓。
文中圖片選自宋文博臨床病例，部分?jǐn)?shù)據(jù)參考摘自以下文獻(xiàn)：
《根管治療臨床指南》Martin Trope Gilberto J.Debelian
《根管治療圖譜》彭彬
《現(xiàn)代根管治療學(xué)》王曉儀
《現(xiàn)代牙髓病學(xué)》邊專
《牙科PD操作基礎(chǔ)》林自強(qiáng)等
《牙髓病學(xué)-第五版》美John I.Ingle Leif K.Bakland
《牙髓病治療技術(shù)圖解》美Beer,R A.Baumann,M.A. Kielbassa,A.M
《牙髓之路8》美Stephen Cohen Richard C.burns
《牙體圖譜》美Charles J.Goodacre,DDS,MSD
《一次性根管治療學(xué)》
《中國(guó)人恒牙及根管形態(tài)圖譜》岳保利 吳友農(nóng)
