病例資料：
患者、張xx、女、16歲。主訴：上前牙排列不齊，要求正畸治療。處理：正畸設(shè)計(jì)拔除15、25、35、45。全景片檢查：15牙根位于上頜竇內(nèi)。CBCT檢查：15牙根僅與上頜竇粘膜相鄰，拔牙導(dǎo)致上頜竇穿孔風(fēng)險(xiǎn)大。術(shù)前和患者詳細(xì)溝通，講明拔除15和25的可能出現(xiàn)的問(wèn)題?；颊咄獍纬?5和25。術(shù)前簽手術(shù)知情同意書(shū)。
圖1.術(shù)前的全景片影像，15牙根位于上頜竇內(nèi)。
圖2.為確定15牙根是否在上頜竇內(nèi)，拍CBCT進(jìn)一步確診
圖3 牙齒15縱、橫剖面的影像檢查
圖4.牙齒15水平剖面影像，15根尖完全位于上頜竇內(nèi)。
通過(guò)上述影像學(xué)檢查，提示在正畸拔牙過(guò)程中盡量避免斷根發(fā)生。一旦斷根，很容易在取斷根的時(shí)候，牙根進(jìn)入上頜竇內(nèi)。同時(shí)在單純使用牙鉗拔除正畸15的時(shí)候，避免暴力拔除導(dǎo)致斷根或者上頜竇粘膜撕裂。應(yīng)緩慢、反復(fù)、漸進(jìn)施力。
本例采用微創(chuàng)拔牙刀+牙鉗拔除。術(shù)中順利、上頜竇無(wú)穿孔發(fā)生。
討論：
上頜竇的大小變異深大，左右兩側(cè)亦不盡相同，竇底與牙根之間的關(guān)系也是多種多樣。該患者的竇底粘膜直接與牙根為鄰。上頜竇向前達(dá)尖牙根方。上頜15伸入上頜竇底，在上頜竇底形成間隔突起。
正畸治療在要求減數(shù)拔牙時(shí)候，較大限度減小創(chuàng)傷，保留原有牙槽骨的形態(tài)。這也啟發(fā)了臨床醫(yī)生在拔牙后行骨保存的良好習(xí)慣。所有的拔牙方法均有不同程度的軟或硬組織損傷。拔牙工具和拔牙技術(shù)要特殊選擇，來(lái)最好的保存軟硬組織。
接近上頜竇上頜4、5正畸減數(shù)的拔牙技巧：
1.使用微創(chuàng)拔牙刀：先切斷牙周膜。逐步通過(guò)楔力使正畸牙松動(dòng)?；蛩角虚_(kāi)即將拔除牙齒的臨床牙冠，為了整個(gè)牙根的周界提供入路。通過(guò)施加沿牙齒長(zhǎng)軸的垂直力來(lái)切斷牙周韌帶。隨著力量的施加，器械的刀刃在牙周韌帶中通過(guò)鐘擺式運(yùn)動(dòng)水平顫動(dòng)至牙根，器械尖端是旋轉(zhuǎn)中心。通常僅僅需要沿牙根近遠(yuǎn)中向操作，超過(guò)2/3的牙根長(zhǎng)度，才允許使用牙鉗來(lái)移除牙齒。
2.使用超聲骨刀：壓電式超聲骨刀可選擇性切除礦化組織，而不會(huì)損傷軟組織。超聲骨刀利用空穴作用，使拔牙位點(diǎn)真正的無(wú)血成為可能。而且超聲骨刀技術(shù)已經(jīng)證明有更理想的骨愈合反應(yīng)以及組織學(xué)更好表現(xiàn)的骨重建，可以用于正畸牙齒和特殊斷根的拔除。
3.單純使用牙鉗拔除正畸牙，切忌暴力，應(yīng)緩慢、反復(fù)、漸進(jìn)施力。
