【后牙支持的定義】
在生理狀態(tài)以及口腔副功能狀態(tài)下，均是后牙主要起到支持HE力的作用，稱“后牙支持（posterior support）”（圖1）。
圖1：咀嚼系統(tǒng)功能性負(fù)荷的支撐結(jié)構(gòu)包括：后牙支持；顳下頜關(guān)節(jié)和前牙區(qū)段。
【后牙支持的功能】
后牙支持有3大主要功能：
1. 為咀嚼、吞咽和口腔副功能狀態(tài)下的HE力提供支持。
2. 維持咬合垂直距離（OVD）。
3. 提供足夠的咬合接觸面以保證咀嚼運(yùn)動(dòng)的舒適和高效。
【后牙支持的組成】
? 咬合接觸點(diǎn)的數(shù)量
? 支持的天然牙或種植基牙的數(shù)量
? 后牙支持區(qū)骨組織的量
后牙支持減弱的牙列，固定局部義齒修復(fù)之后，可以與完整的天然牙列擁有相同的咬合接觸數(shù)量。天然牙、天然基牙、以及減少功能的后牙區(qū)段的牙槽骨支持的骨量，存在著變異。
【后牙支持減弱和缺失的診斷】
由于對HE牙齒缺失、修復(fù)體的HE接觸喪失和支持牙槽骨的喪失常?；旌铣霈F(xiàn)，使得后牙支持減弱和喪失的診斷變得復(fù)雜，定義也更加困難。后牙支持喪失被定義為“維持咬合垂直距離的支撐單位的缺失”；當(dāng)上下成對咬合的牙齒不斷缺失，后牙支持會(huì)逐漸減弱，但仍然可以維持其支撐功能和咬合垂直距離，此時(shí)患者咀嚼的舒適性和效率會(huì)發(fā)生明顯的下降，稱“后牙支持減弱”。后牙支持減弱受到多種相互作用因素的影響，有時(shí)后牙缺失并不一定會(huì)引起后牙支持減弱，基牙數(shù)量不同、支持牙槽骨狀況不同的上下頜后牙固定局部義齒仍具有與牙列完好，牙槽骨豐滿的牙列同等數(shù)量的咬合接觸點(diǎn)（圖2）。
圖2：后牙支持單位及支持骨量的減少最終會(huì)影響修復(fù)體的壽命和治療效果。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮增加修復(fù)體支持基牙數(shù)量和/或骨量。
【后牙和前牙區(qū)段的相互關(guān)系】
隨著人們對后牙支持、前牙引導(dǎo)和顳下頜關(guān)節(jié)之間相互作用關(guān)系認(rèn)識(shí)的加深，他們之間相互關(guān)系的臨床意義逐漸凸顯（圖3）?！跋嗷ケＷo(hù)”描述了后牙區(qū)段和前牙區(qū)段相互的保護(hù)作用。其中，后牙被認(rèn)為在終末閉合時(shí)對前牙起到了保護(hù)作用，而前牙開HE HE分離則可以在下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)為后牙提供保護(hù)（圖4）。
圖3：一些臨床治療概念是基于后牙支持、前牙引導(dǎo)和顳下頜關(guān)節(jié)之間可能存在的相互作用進(jìn)而提出的。
1. 相互保護(hù)作用。
2. 后牙支持喪失和前牙區(qū)段的超負(fù)荷。
3. 后牙支持的喪失和顳下頜關(guān)節(jié)的超負(fù)荷。
圖4：相互保護(hù)觀點(diǎn)認(rèn)為后牙在較大閉合位時(shí)提供支持力，從而保護(hù)前牙；而前牙在咀嚼運(yùn)動(dòng)中保護(hù)后牙不受損傷。a 在較大牙尖交錯(cuò)HE時(shí)后牙提供支持力（MI）。b 前牙使后牙分離，保護(hù)后牙。
牙齒從較大牙尖交錯(cuò)位（MI）移動(dòng)至前伸位或側(cè)方切對切時(shí)的動(dòng)態(tài)接觸關(guān)系通常被稱為“前牙引導(dǎo)”。在I類磨牙關(guān)系中，工作前牙引導(dǎo)的前伸運(yùn)動(dòng)使后牙HE分離，尖牙引導(dǎo)使后牙工作側(cè)和非工作側(cè)分別分離（圖4、5）?！跋嗷ケＷo(hù)”的觀點(diǎn)認(rèn)為后牙區(qū)段提供靜止?fàn)顟B(tài)下，上下頜閉合時(shí)的支持力；而前牙區(qū)段或前牙引導(dǎo)提供運(yùn)動(dòng)時(shí)的支持力。這樣后牙在較大牙尖交錯(cuò)位時(shí)為前牙提供保護(hù)作用，前牙在前伸和下頜工作運(yùn)動(dòng)時(shí)為后牙提供保護(hù)。越來越多的人開始接受相互保護(hù)概念，它可以作為固定義齒修復(fù)的理想標(biāo)準(zhǔn)而被廣泛應(yīng)用。
圖5：側(cè)方移動(dòng)時(shí)的相互保護(hù)作用a尖牙保護(hù)HE保護(hù)后牙b組牙功能HE保護(hù)非工作區(qū)后牙。
【后牙支持喪失對前牙區(qū)段的影響】
當(dāng)后牙支持喪失前牙承擔(dān)HE力時(shí)，通?？梢苑譃橐韵滤姆N情況：
1. 前牙區(qū)段保持穩(wěn)定，通常此種情況下前牙具有完整的牙槽骨支撐。在I類切牙關(guān)系中這種情況通常可以通過肯氏2類可摘局部義齒修復(fù)，并多年保持穩(wěn)定。（圖6a）
2. 在II類1分類和一些II類2分類關(guān)系，前牙在牙尖交錯(cuò)位不接觸，同時(shí)伴有后牙缺失的病例，下頜骨會(huì)持續(xù)性閉合直至遇到阻力，而阻力通常來自顎部軟組織。這將導(dǎo)致頜間距離減小和咬合垂直距離的降低（圖6b）
3. 前牙發(fā)生移動(dòng)或外展。進(jìn)行性的后牙支持減弱或喪失將導(dǎo)致前牙負(fù)荷的增加。當(dāng)同時(shí)伴有慢性牙周病引起的骨組織吸收時(shí)可能發(fā)生前牙移位（圖6c）。
4. 前牙磨損和咬合垂直距離降低。有磨牙習(xí)慣的病例會(huì)有咬合磨損，同時(shí)咀嚼運(yùn)動(dòng)引起的牙本質(zhì)磨耗會(huì)引起前牙進(jìn)行性磨損。（圖6d）
圖6：當(dāng)后牙咬合支持喪失時(shí)，閉口時(shí)的咬合高度將由前牙承擔(dān)并維持。
a． 前牙區(qū)段保持穩(wěn)定接觸。
b． II類1分類出現(xiàn)咬合過度。
c． 伴有慢性牙周病時(shí)，牙槽骨吸收，前牙可能發(fā)生移位或唇側(cè)傾斜。
d． 存在慢性口腔副功能（磨牙癥）時(shí)，前牙可以保持穩(wěn)定，但會(huì)發(fā)生進(jìn)行性磨損，使咬合垂直距離變小。
在有長時(shí)間慢性牙周病的情況下，其牙周支持骨組織進(jìn)行性喪失。牙齒的穩(wěn)定性下降，易受到繼發(fā)性HE創(chuàng)傷，從而常常引起牙齒動(dòng)度增加。后牙缺失可引起后牙支持的進(jìn)行性減少或喪失，不論后牙是否存在鄰牙傾斜或扭轉(zhuǎn)，均可能引起前牙的松動(dòng)。前牙負(fù)荷增加可能會(huì)引起其動(dòng)度增加或唇向移位。后牙支持喪失常伴隨咬合垂直距離的喪失。這種前牙的唇向移位常常出現(xiàn)在上頜切牙，并且經(jīng)常伴隨有長期慢性牙周病引起的牙槽骨吸收。這種病情發(fā)展方式被稱為“后牙咬合崩塌”。前牙的扇形移位不僅影響美觀，還可能增加前牙區(qū)進(jìn)一步唇展甚至松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。對這類病例的治療常常需要恢復(fù)咬合垂直距離和正畸內(nèi)收前牙相結(jié)合，除此之外還需要牙周治療、牙弓夾板固定和后牙支持的修復(fù)。
【后牙支持喪失對顳下頜關(guān)節(jié)的影響】
關(guān)于后牙支持、前牙區(qū)段和顳下頜關(guān)節(jié)之間相互作用的第三大爭論點(diǎn)就是后牙支持的喪失是否會(huì)引起顳下頜關(guān)節(jié)的超負(fù)荷。多年以來，許多學(xué)者和臨床醫(yī)生都認(rèn)為后牙咬合支撐的缺失會(huì)引起顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)荷過重或發(fā)生潛在的病理改變。后牙支持減弱的磨牙癥可以引起髁突相對于顳骨關(guān)節(jié)窩0.3mm的動(dòng)度。在一項(xiàng)包含263個(gè)有顳下頜關(guān)節(jié)癥狀（顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。颖竞?2個(gè)無癥狀對照樣本的研究中發(fā)現(xiàn)，下頜后牙缺失和關(guān)節(jié)盤移位呈正相關(guān)。而另一項(xiàng)研究通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，修復(fù)缺失后牙對預(yù)防顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)展并沒有預(yù)防作用。在關(guān)節(jié)盤移位的受試者中觀察到了少量下頜后牙缺失患病率的增長，這一發(fā)現(xiàn)具有一定臨床意義。同時(shí)可以得出，下頜后牙的缺失或許可以加快關(guān)節(jié)退行性改變的發(fā)展速度。
【后牙支持減弱或喪失的治療】
臨床上有許多種利用修復(fù)體來修復(fù)患者后牙支持喪失的治療方法。在口腔種植出現(xiàn)之前，傳統(tǒng)的治療形式包括可摘局部義齒（RPDs），牙支持式單端固定義齒和不同跨度的牙支持式固定義齒?？烧植苛x齒可以提供滿意的功能和舒適性，多年來被大量的患者所接受。但是如果缺乏足夠的維護(hù)，其遠(yuǎn)期不良的副作用就會(huì)出現(xiàn)，包括進(jìn)行性牙槽嵴吸收，齲壞和牙周并發(fā)癥等。種植體和球帽式附著體可以增強(qiáng)局部可摘義齒的支持和固位作用?？烧植苛x齒的缺點(diǎn)還包括不易被患者接受，舒適性欠佳和患者不愿使用等。替代它的選擇包括: 牙支持式單端固定橋與不同跨度的牙支持式固定義齒，這些治療方式的選擇取決于基牙的分布以及支持骨組織的情況。種植體支持式局部固定義齒是另一種治療選擇，它的修復(fù)方式有許多：例如單個(gè)種植體修復(fù)、單端固定橋，孤立存在或與鄰牙相聯(lián)，通過使用大跨度修復(fù)體或竇底提升來增加支撐骨組織等。最終，對于有后牙缺失的患者，當(dāng)患者情況合適時(shí)，短牙弓為治療提供一種可行的選擇。
1. 短牙弓
一些研究顯示具有一對或兩對前磨牙接觸的前磨牙HE可以滿足長時(shí)間舒適、穩(wěn)定的咬合。關(guān)于短牙弓患者持續(xù)6年的連續(xù)研究顯示，牙弓縮短并沒有增加患顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病或癥狀的趨勢。隨后的研究顯示，整體上講有3-5對相對牙齒的牙弓縮短受試者和具有完整牙列、完好咀嚼能力的受試者之間，顳下頜紊亂病患病率、牙周支持情況和口腔舒適度之間沒有顯著的臨床差異。與之相反，也有一些研究對此觀點(diǎn)持保留看法。有報(bào)告顯示磨牙缺失會(huì)引起咀嚼效率下降和下頜移位。（圖7）
圖7：目前臨床更加傾向于選擇短牙弓作為后牙缺失的治療方式
2. 固定局部義齒
一項(xiàng)系統(tǒng)回顧總結(jié)了牙或種植體支持式局部固定義齒5年和10年的留存率，評估其未來發(fā)展并對以下結(jié)果進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究（表1）?；谑褂脡勖难芯?，當(dāng)計(jì)劃使用固定后牙修復(fù)體進(jìn)行修復(fù)時(shí)，傳統(tǒng)的末端有基牙支撐的局部固定義齒、單純種植體支撐局部固定義齒或種植體支撐的單冠應(yīng)作為選擇治療方案。牙支持式單端固定橋局部固定義齒、牙/種植體混合支持式局部固定義齒或樹脂粘接橋是次選方案
表1：采用不同修復(fù)方式修復(fù)后牙缺失的5年和10年的留存率
傳統(tǒng)的牙支持式FPDs最常見的并發(fā)癥是口腔微生物改變、齲壞和牙髓活力喪失。對于單端固定橋來說生物學(xué)并發(fā)癥與傳統(tǒng)局部固定義齒相似。工藝并發(fā)癥則更為常見，如固位力喪失和金屬斷裂等。對于種植體支撐式修復(fù)體來說，單純種植體支持式局部固定義齒、牙/種植體混合支持式局部固定義齒和種植體支持式單冠的粘膜炎癥和種植體周圍炎之類的生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)病率相似。崩瓷、基臺(tái)螺釘松脫和固位喪失是種植體義齒最常見的工藝并發(fā)癥?？偟膩碚f種植體并發(fā)癥的發(fā)病率高于牙支持式義齒。
通過分析患者咀嚼效率、營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量、滿意度、可摘局部義齒和口腔組織之間相互作用、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及其預(yù)防等方面的參數(shù)，對文獻(xiàn)中可摘局部義齒效果進(jìn)行評估。目前的結(jié)論是文獻(xiàn)中對可摘局部義齒的適應(yīng)證和禁忌證均未明確規(guī)定，并且多認(rèn)為使用短牙弓的治療方法優(yōu)于使用可摘局部義齒修復(fù)?？烧植苛x齒修復(fù)雙側(cè)磨牙缺失時(shí)可以提供滿意的咀嚼效能，和全口義齒以及短牙弓病例沒有差異性。
【結(jié)語】
短牙弓可以提供較低限度的后牙支撐。僅依靠單個(gè)或兩個(gè)上下牙弓的咬合單位就可以提供較低要求的咬合接觸。除此之外的額外功能性單位，包括上下牙弓磨牙接觸等，可以提供更好的咀嚼效率?？烧植苛x齒、短牙弓和全口義齒修復(fù)后，咀嚼效率在主觀感受上并沒有差異。與短距固定局部義齒以及更多基牙支持的義齒相比，牙支持式單端固定橋和長距固定局部義齒有更多的風(fēng)險(xiǎn)，僅作為一種可選擇的治療方案。短距和長距固定局部義齒均具有來自齲、牙周病、牙髓病變、和基牙折裂等方面的風(fēng)險(xiǎn)。長距修復(fù)體具有更高的粘接劑喪失和折裂的風(fēng)險(xiǎn)。單個(gè)和連續(xù)的種植體可以提供大于5年和10年時(shí)間的理想治療效果，更多的種植體可以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高療效。
