種植支持式修復(fù)可用于單顆牙缺失的修復(fù)、單顆或多顆牙造成的牙列缺損、牙列缺失修復(fù)、種植體支持式覆蓋義齒等。
考慮個體臨床因素后筆者認為，應(yīng)以恢復(fù)和維持合適的咬合功能、美學(xué)和長期穩(wěn)定性來制定種植體支持式和牙支持式的修復(fù)計劃。利用臨床獲取的咬合指導(dǎo)參數(shù)來維持或恢復(fù)合適的后牙支撐，非正中引導(dǎo)和咬合垂直距離。
單顆牙缺失的種植體修復(fù)：與自然牙齒修復(fù)相似，都是由咬合原則指導(dǎo)。種植體中心咬合接觸，咬合面減徑（如果可能的話），牙尖平坦（如果可能的話），全牙列在較大牙尖交錯時能夠同時接觸，以上這些都具備臨床和生物力學(xué)意義。修復(fù)體不應(yīng)該有非正中干擾，但是適當(dāng)?shù)臅r候可以設(shè)計成部分選擇性非正中引導(dǎo)。（圖1和圖2）
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圖1 a-b 單顆前磨牙種植、良好的接觸、同時全口咬合接觸、以種植體中心為咬合接觸點。
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圖2 a-b 上頜第二前磨牙種植體支持式的牙冠，工作側(cè)由上頜頰尖的內(nèi)斜面引導(dǎo)。c-d 咬合紙染色部分是牙合干擾的地方，通過調(diào)磨直至恢復(fù)合適的工作引導(dǎo)（綠色箭頭部分）。 單顆或多顆牙缺失造成的牙列缺損修復(fù)：治療計劃需要預(yù)測植入位置和評估支持組織，評估功能和副功能時修復(fù)體抵抗咬合力的能力、足夠的后牙支撐、合適的咬合垂直距離、以及合理的選擇性非正中引導(dǎo)。這需要診斷模型、美學(xué)圖片， X線片和外科手術(shù)指導(dǎo)才能夠得以順利完成。 固定種植修復(fù)或可摘式覆蓋義齒：無牙頜修復(fù)（單頜/雙頜），選擇固定義齒還是可摘式全口義齒修復(fù)是由病人的諸多因素和個人臨床因素決定的。心理和經(jīng)濟因素通常是最重要的決定因素。研究結(jié)果顯示，下頜的修復(fù)預(yù)后，固定和可摘義齒沒有明顯差異。上頜種植修復(fù)中選擇覆蓋義齒或固定義齒，這兩個之間的差異可能是骨質(zhì)較差病例多使用覆蓋義齒修復(fù)。比較兩者修復(fù)方法的效果，得出的結(jié)論是：使用種植體支持式的固定修復(fù)去恢復(fù)完全或部分牙列缺失是保存剩余牙槽嵴更為有利的手段。 剩余牙槽骨的客觀解剖因素決定是否可以放置全牙弓種植體。在上頜骨，上頜竇提升通常是一個選擇，但是可能會導(dǎo)致極高的牙冠長度和不協(xié)調(diào)的冠根比。所謂“All on Four”，四個種植體支持式固定修復(fù)一直存在爭議，支持者和懷疑者都在等待長期的研究結(jié)果（圖3和4）。下頜后牙種植體的位置是由剩余牙槽嵴寬度和高度，以及不可預(yù)知的垂直方向上骨增量共同限制。5年的研究結(jié)果表明，種植體的存活和成功不受修復(fù)類型的影響。
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圖3下頜的治療選擇。a到d 固定“All on Four”修復(fù)和遠中傾斜植入。（圖片由Dr. B Marshak提供）。e 和f 由四個種植體支撐的下頜覆蓋義齒。 |
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圖4 種植支持的覆蓋義齒或4個傾斜種植體支持的固定種植體支持式的修復(fù)?！癆ll on Four”已經(jīng)廣泛的傳播，懷疑者等待更可靠的證據(jù)結(jié)果。臨床圖像由Dr. B Marshak提供。 |
案例展示:病例來自于《The Science and Art of Occlusion and Oral Rehabilitation》，中文譯名《牙合學(xué)與口腔修復(fù)—科學(xué)與藝術(shù)的統(tǒng)一》。
圖片5到12案例介紹了部分牙列缺損導(dǎo)致的功能缺失和美學(xué)受損。
形態(tài)缺陷的診斷包括：牙列缺損、后牙支撐減少、輕度到中度的垂直距離喪失，美學(xué)和功能障礙，以及不良修復(fù)體。
口腔疾病和功能障礙包括：繼發(fā)齲、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、繼發(fā)創(chuàng)傷、臨床附著喪失≥5mm超過30%的位點的嚴重慢性牙周炎。
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圖5 a-g 局部缺牙、美學(xué)缺陷、牙列缺損、后牙牙合支撐喪失、部分牙段過度萌出、咬合垂直距離中度喪失（圖片由Dr. 0 Ghelfan提供）
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圖6 a-b 診斷蠟型 c 根據(jù)美學(xué)、生物力學(xué)和臨床冠高度的標準，設(shè)計咬合垂直距離。 |
患者就診費用由保險公司承擔(dān)并選擇固定修復(fù)，最終治療計劃和治療程序如下：
?初始準備：去凈腐質(zhì)和拆除不良修復(fù)體，11和22行牙體牙髓治療；
?拔除不能保留的牙齒；
?影像學(xué)檢查和建立上頜咬合平面；
?診斷蠟型（圖6）；
?左側(cè)縮短牙弓并提供后牙支撐，輕度增加咬合垂直距離和建立平的咬合平面；
?在前部天然牙齒上建立非正中引導(dǎo)和左右尖牙引導(dǎo)（圖7）；
?復(fù)制診斷蠟型制作暫時修復(fù)體和放射導(dǎo)板（圖8）；
?戴入18-26,35和34的暫時修復(fù)體。重新評估牙齒及牙列的預(yù)后；
?在右下區(qū)植入種植體；
?右上區(qū)行上頜竇提升并植入種植體（圖9和10）；
?通過左側(cè)縮短的牙弓重新評估和確認治療計劃和功能恢復(fù)；
?最終評估暫時修復(fù)體的美學(xué)和功能，將暫時修復(fù)體轉(zhuǎn)移到最終修復(fù)體上；
?通過交叉上牙合架技術(shù)復(fù)制暫時修復(fù)體到最終修復(fù)體上（圖11，12）。
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圖7治療計劃。后牙支撐：右側(cè)種植體支持式修復(fù)的相對上下牙段、左側(cè)為縮短的牙支持式修復(fù)的牙弓。少量增加咬合垂直距離，在前牙設(shè)計非正中引導(dǎo)和左右尖牙引導(dǎo)。 |
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圖8 a暫時過渡性修復(fù)體 b復(fù)制暫時義齒制作放射導(dǎo)板（丙烯酸和硫酸鋇） c-e 放射導(dǎo)板下，阻射的牙齒的CT放射影像。
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圖9上頜竇提升術(shù)中，放射導(dǎo)板作為外科導(dǎo)板以指導(dǎo)種植體的位置和方向。 |
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圖10 a 下頜影像和外科導(dǎo)板。b-d 下頜CT中放射導(dǎo)板的位置 e 種植后的影像圖片 |
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圖11 a和b 種植體基臺和基牙的預(yù)備。c 再次評估暫時修復(fù)體并確認其功能、美學(xué)和穩(wěn)定性。d根據(jù)回切硅膠導(dǎo)板和暫時修復(fù)體交叉上牙合架技術(shù)修整最終修復(fù)體蠟型。
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