楔狀缺損是指牙頸部硬組織發(fā)生的非齲性的緩慢消耗所致的缺損，常伴有不同程度的牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀。對(duì)其發(fā)病原因和機(jī)制的研究，數(shù)不勝數(shù)，結(jié)論也各有側(cè)重。但目前多數(shù)人認(rèn)同這樣一個(gè)觀點(diǎn)：即認(rèn)為楔狀缺損是機(jī)械磨損、酸蝕、牙頸部結(jié)構(gòu)薄弱、應(yīng)力疲勞等諸多因素共同作用而非單一因素作用的結(jié)果。至于其中哪一項(xiàng)為始動(dòng)因素，則尚不清楚。這樣看來(lái)，想僅從臨床癥狀、病史、檢查等來(lái)判斷其發(fā)病原因并不是一件易事。
下圖是一張楔狀缺損的牙齒硬組織縱磨片圖：可見(jiàn)其之所以復(fù)雜的其中一個(gè)原因在于它發(fā)生在牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)三種不同的牙體組織的交界處，三種牙體組織理化性質(zhì)不同，組織結(jié)構(gòu)不同，注定了在其病理和臨床方面的研究方面將會(huì)存在很多的未知領(lǐng)域。
下圖顯示的是釉牙骨質(zhì)界處的三種連接方式：牙骨質(zhì)覆蓋牙釉質(zhì)（60%），牙骨質(zhì)和牙釉質(zhì)端端相接（30%），牙骨質(zhì)和牙釉質(zhì)相互分離（10%）?？梢?jiàn)后兩種情況下，一旦牙齦萎縮，楔狀缺損產(chǎn)生，牙本質(zhì)敏感癥狀則更易發(fā)生。
牙骨質(zhì)是覆蓋于根面的一層硬結(jié)締組織，在牙頸部較薄，約為20-50微米。其主要由細(xì)胞和礦化的細(xì)胞間質(zhì)組成。無(wú)機(jī)鹽約為重量的45%-50%，有機(jī)物和水約為50%-55%。無(wú)血管和神經(jīng)。楔狀缺損導(dǎo)致的敏感癥狀主要與釉牙骨質(zhì)界附近的牙本質(zhì)暴露，牙本質(zhì)小管開(kāi)放狀態(tài)有關(guān)。牙本質(zhì)敏感癥狀的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。目前主要有神經(jīng)學(xué)說(shuō)、牙本質(zhì)纖維傳導(dǎo)學(xué)說(shuō)、流體動(dòng)力學(xué)理論三種，其中被普遍接受的仍為流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)（具體內(nèi)容，不在這里贅述）。
應(yīng)力疲勞在楔狀缺損的發(fā)生過(guò)程中是一個(gè)必須要提到的因素。很多的有限元應(yīng)力分析研究和實(shí)驗(yàn)應(yīng)力研究都提示長(zhǎng)期的咀嚼應(yīng)力使釉質(zhì)裂紋萌生、擴(kuò)展、最終導(dǎo)致牙頸部缺損。同時(shí)由于拉應(yīng)力集中在牙頸部，使釉柱之間化學(xué)連接中斷，水和其他小分子物質(zhì)進(jìn)入羥磷灰石晶體之間阻斷化學(xué)連接再建立，牙齒更易受到機(jī)械磨損和酸蝕的損害。有學(xué)者將由應(yīng)力所致的牙頸部角形病理缺損命名為abfraction,以區(qū)別刷牙和酸蝕等因素形成的缺損。但很多臨床實(shí)驗(yàn)研究因缺乏嚴(yán)格對(duì)照，使得牙頸部應(yīng)力集中導(dǎo)致缺損這樣類似的觀點(diǎn)無(wú)法被科學(xué)采信，也就是說(shuō)很多的觀點(diǎn)尚沒(méi)有被臨床所證實(shí)。
目前階段，多因素綜合作用導(dǎo)致楔狀缺損的觀點(diǎn)仍然是主流的觀點(diǎn)。
典型的楔狀缺損臨床是很常見(jiàn)的：多由2個(gè)平面相交而成，有的由3個(gè)平面組成，邊緣整齊，表面堅(jiān)硬光滑，一般為牙體本色，有時(shí)有程度不等的著色。下面是我最近接診的一個(gè)患者，就是這樣一個(gè)典型的病例：
患者 女 23歲主訴：兩側(cè)后牙刷牙時(shí)敏感一月余
查：15、14、24、25、26淺楔狀缺損，探敏感，叩診無(wú)不適，溫度測(cè)同對(duì)照
診斷：15、14、24、25、26楔狀缺損
處理：15、14、24、25、26全酸蝕+樹(shù)脂玻璃離子復(fù)合體墊底+3M z350樹(shù)脂直接充填,調(diào)合，拋光。
以下是14、15的治療過(guò)程：排齦、酸蝕、粘結(jié)、修形、拋光
以下是本人在處理類似病例時(shí)經(jīng)常思考的幾個(gè)問(wèn)題：
1. 楔狀缺損充填前是否要進(jìn)行洞形預(yù)備？
2. 是采用全酸蝕還是自酸蝕？
3. 如何控制隔濕？
4. 如何避免懸突？
5. 充填時(shí)如何塑形至比較理想的牙體外形？
我個(gè)人的理解：
1．楔狀缺損充填前是否要進(jìn)行洞形預(yù)備要依據(jù)具體的病例具體分析后確定，即缺損的深淺，邊緣的位置，癥狀的輕重等。此病例缺損相對(duì)較淺，邊緣基本平齦，敏感癥狀一般，故而在牙體預(yù)備方面傾向于保守，未特意制備洞形。我的臨床感受是對(duì)于充填體的固位，洞形只是其中的一個(gè)因素，對(duì)于樹(shù)脂粘接來(lái)說(shuō)，粘接面的處理，隔濕的控制等似乎顯得更加重要。但對(duì)于一些色素沉著的楔狀缺損病例，考慮到銜接處美觀效果，合向邊緣斜面的制備則比較必要。
2．楔狀缺損下方的牙本質(zhì)從病理學(xué)角度來(lái)講屬于硬化牙本質(zhì)（透明牙本質(zhì)），它和修復(fù)性牙本質(zhì)一樣也屬于反應(yīng)性牙本質(zhì)，其組織病理特點(diǎn)牙本質(zhì)小管數(shù)量少，行走方向彎曲，形態(tài)不規(guī)則，牙本質(zhì)小管中充滿鈣化結(jié)晶，堵塞牙本質(zhì)小管，常呈現(xiàn)出較強(qiáng)的透明性，表面光滑質(zhì)硬。其粘結(jié)強(qiáng)度低于健康牙本質(zhì)。從理論的角度來(lái)講，更多的粘結(jié)組織面位于牙釉質(zhì)時(shí)，全酸蝕的粘結(jié)效果更加肯定一些，但對(duì)于一些敏感癥狀明顯的患者，尤其是缺損到達(dá)牙本質(zhì)深層的病例，自酸蝕在敏感控制方面更有優(yōu)勢(shì)。在我看來(lái)，維持粘結(jié)強(qiáng)度和控制敏感癥狀兩者無(wú)法充分兼得，在側(cè)重粘結(jié)強(qiáng)度時(shí)我選擇全酸蝕，在側(cè)重敏感控制時(shí)我選擇自酸蝕，兩種酸蝕方法沒(méi)有明確的分類依據(jù)，多數(shù)情況下依據(jù)臨床檢查和對(duì)患者癥狀的判定。
3．對(duì)于缺損位于齦上的病例來(lái)講可借助橡皮障，但平齦甚至齦下的患者只有借助排齦線或排齦膏了。齦溝液對(duì)組織面的污染程度對(duì)充填體的粘結(jié)效果影響很大，對(duì)于這類患者只能說(shuō)是盡量減少齦溝液的滲出，以在盡量短的時(shí)間內(nèi)完成操作，完全做到有效隔濕是不現(xiàn)實(shí)的。
4．避免懸突的產(chǎn)生對(duì)于楔狀缺損的充填來(lái)說(shuō)是較大的挑戰(zhàn)。即使臨床上在肉眼直視下用探針檢查后認(rèn)為沒(méi)有懸突，如果放到顯微鏡下可能就未必了。所以，避免懸突的產(chǎn)生嚴(yán)格地說(shuō)應(yīng)當(dāng)是消除明顯的懸突。除了用黃標(biāo)的金剛砂車針修形外，我們還可以借助刀片等器械去除位于齦下的明顯的懸突。
5．關(guān)于理想的牙體外形，則要從正常的牙體解剖形態(tài)說(shuō)起，尤其是上下頜第一、第二前磨牙的頰面頸部1/3的牙體形態(tài)：
上圖是右側(cè)上頜第一前磨牙的近中面視圖，可見(jiàn)頰側(cè)的外形高點(diǎn)位于頸1/3處的頰頸嵴處。在這里，頰頸嵴是一個(gè)很重要的解剖結(jié)構(gòu)。頰頸嵴：頰側(cè)軸面上從牙尖頂伸向牙頸的縱形隆起的頸部部分。也就是說(shuō)，其頰面不是一個(gè)簡(jiǎn)單的平面，而是有著三維立體的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征。近遠(yuǎn)中向有過(guò)渡，合齦向也有過(guò)渡。而且合齦中的齦向過(guò)渡即與牙根面的銜接想要做得自然延續(xù)可是需要豐富的經(jīng)驗(yàn)和技巧；同時(shí)，合向過(guò)渡時(shí)臨床很容易忽略頸1/3頰頸嵴的塑形，通常會(huì)塑造的過(guò)于平坦，這與我們?nèi)狈πg(shù)前的參照有關(guān)。其實(shí)，深究起來(lái)，此處的軸面突度是有著其重要的生理意義的（下文中將會(huì)提及）。
由此可以看出，我們?cè)谛钊睋p充填前對(duì)缺損處即將恢復(fù)的外形要有一個(gè)設(shè)計(jì)與預(yù)期：是恢復(fù)出完整的冠部形態(tài)，還是恢復(fù)其生理的冠根銜接的形態(tài)（對(duì)于原本牙齦萎縮的病例）？是將缺損充填平齊即可還是恢復(fù)原有的生理突度？
接下來(lái)，讓我們溫習(xí)一下牙冠軸面突度的生理意義：咀嚼時(shí)，正常的生理突度，可以按摩牙齦，促進(jìn)血液循環(huán)；牙冠突度度過(guò)小,甚至無(wú)突度,咀嚼過(guò)程中排溢的食物會(huì)直接撞擊在牙齦組織上,造成牙齦創(chuàng)傷,可能引起創(chuàng)傷性牙齦萎縮.牙冠突度過(guò)大,咀嚼過(guò)程中排溢的食物直接滑至口腔,則牙齦失去食物的生理性按摩作用,可能產(chǎn)生廢用性萎縮,同時(shí)失去了牙頸部的自潔作用,可引起齦炎,或成為齲病發(fā)展的條件.牙冠頸1/3的突度，還可擴(kuò)展齦緣，使其緊張有力。
以下是顯示唇側(cè)牙冠軸面突度過(guò)平、過(guò)突、適合的三張圖：
這樣看來(lái)，過(guò)平與過(guò)突都不可取，接近生理狀態(tài)才是最合適的。
