楔狀缺損是指牙頸部硬組織發(fā)生的非齲性的緩慢消耗所致的缺損，常伴有不同程度的牙本質過敏癥狀。對其發(fā)病原因和機制的研究，數不勝數，結論也各有側重。但目前多數人認同這樣一個觀點：即認為楔狀缺損是機械磨損、酸蝕、牙頸部結構薄弱、應力疲勞等諸多因素共同作用而非單一因素作用的結果。至于其中哪一項為始動因素，則尚不清楚。這樣看來，想僅從臨床癥狀、病史、檢查等來判斷其發(fā)病原因并不是一件易事。
下圖是一張楔狀缺損的牙齒硬組織縱磨片圖：可見其之所以復雜的其中一個原因在于它發(fā)生在牙釉質、牙本質、牙骨質三種不同的牙體組織的交界處，三種牙體組織理化性質不同，組織結構不同，注定了在其病理和臨床方面的研究方面將會存在很多的未知領域。
下圖顯示的是釉牙骨質界處的三種連接方式：牙骨質覆蓋牙釉質（60%），牙骨質和牙釉質端端相接（30%），牙骨質和牙釉質相互分離（10%）。可見后兩種情況下，一旦牙齦萎縮，楔狀缺損產生，牙本質敏感癥狀則更易發(fā)生。
牙骨質是覆蓋于根面的一層硬結締組織，在牙頸部較薄，約為20-50微米。其主要由細胞和礦化的細胞間質組成。無機鹽約為重量的45%-50%，有機物和水約為50%-55%。無血管和神經。楔狀缺損導致的敏感癥狀主要與釉牙骨質界附近的牙本質暴露，牙本質小管開放狀態(tài)有關。牙本質敏感癥狀的發(fā)病機制尚不十分清楚。目前主要有神經學說、牙本質纖維傳導學說、流體動力學理論三種，其中被普遍接受的仍為流體動力學說（具體內容，不在這里贅述）。
應力疲勞在楔狀缺損的發(fā)生過程中是一個必須要提到的因素。很多的有限元應力分析研究和實驗應力研究都提示長期的咀嚼應力使釉質裂紋萌生、擴展、最終導致牙頸部缺損。同時由于拉應力集中在牙頸部，使釉柱之間化學連接中斷，水和其他小分子物質進入羥磷灰石晶體之間阻斷化學連接再建立，牙齒更易受到機械磨損和酸蝕的損害。有學者將由應力所致的牙頸部角形病理缺損命名為abfraction,以區(qū)別刷牙和酸蝕等因素形成的缺損。但很多臨床實驗研究因缺乏嚴格對照，使得牙頸部應力集中導致缺損這樣類似的觀點無法被科學采信，也就是說很多的觀點尚沒有被臨床所證實。
目前階段，多因素綜合作用導致楔狀缺損的觀點仍然是主流的觀點。
典型的楔狀缺損臨床是很常見的：多由2個平面相交而成，有的由3個平面組成，邊緣整齊，表面堅硬光滑，一般為牙體本色，有時有程度不等的著色。下面是我最近接診的一個患者，就是這樣一個典型的病例：
患者 女 23歲主訴：兩側后牙刷牙時敏感一月余
查：15、14、24、25、26淺楔狀缺損，探敏感，叩診無不適，溫度測同對照
診斷：15、14、24、25、26楔狀缺損
處理：15、14、24、25、26全酸蝕+樹脂玻璃離子復合體墊底+3M z350樹脂直接充填,調合，拋光。
以下是14、15的治療過程：排齦、酸蝕、粘結、修形、拋光
以下是本人在處理類似病例時經常思考的幾個問題：
1. 楔狀缺損充填前是否要進行洞形預備？
2. 是采用全酸蝕還是自酸蝕？
3. 如何控制隔濕？
4. 如何避免懸突？
5. 充填時如何塑形至比較理想的牙體外形？
我個人的理解：
1．楔狀缺損充填前是否要進行洞形預備要依據具體的病例具體分析后確定，即缺損的深淺，邊緣的位置，癥狀的輕重等。此病例缺損相對較淺，邊緣基本平齦，敏感癥狀一般，故而在牙體預備方面傾向于保守，未特意制備洞形。我的臨床感受是對于充填體的固位，洞形只是其中的一個因素，對于樹脂粘接來說，粘接面的處理，隔濕的控制等似乎顯得更加重要。但對于一些色素沉著的楔狀缺損病例，考慮到銜接處美觀效果，合向邊緣斜面的制備則比較必要。
2．楔狀缺損下方的牙本質從病理學角度來講屬于硬化牙本質（透明牙本質），它和修復性牙本質一樣也屬于反應性牙本質，其組織病理特點牙本質小管數量少，行走方向彎曲，形態(tài)不規(guī)則，牙本質小管中充滿鈣化結晶，堵塞牙本質小管，常呈現出較強的透明性，表面光滑質硬。其粘結強度低于健康牙本質。從理論的角度來講，更多的粘結組織面位于牙釉質時，全酸蝕的粘結效果更加肯定一些，但對于一些敏感癥狀明顯的患者，尤其是缺損到達牙本質深層的病例，自酸蝕在敏感控制方面更有優(yōu)勢。在我看來，維持粘結強度和控制敏感癥狀兩者無法充分兼得，在側重粘結強度時我選擇全酸蝕，在側重敏感控制時我選擇自酸蝕，兩種酸蝕方法沒有明確的分類依據，多數情況下依據臨床檢查和對患者癥狀的判定。
3．對于缺損位于齦上的病例來講可借助橡皮障，但平齦甚至齦下的患者只有借助排齦線或排齦膏了。齦溝液對組織面的污染程度對充填體的粘結效果影響很大，對于這類患者只能說是盡量減少齦溝液的滲出，以在盡量短的時間內完成操作，完全做到有效隔濕是不現實的。
4．避免懸突的產生對于楔狀缺損的充填來說是較大的挑戰(zhàn)。即使臨床上在肉眼直視下用探針檢查后認為沒有懸突，如果放到顯微鏡下可能就未必了。所以，避免懸突的產生嚴格地說應當是消除明顯的懸突。除了用黃標的金剛砂車針修形外，我們還可以借助刀片等器械去除位于齦下的明顯的懸突。
5．關于理想的牙體外形，則要從正常的牙體解剖形態(tài)說起，尤其是上下頜第一、第二前磨牙的頰面頸部1/3的牙體形態(tài)：
上圖是右側上頜第一前磨牙的近中面視圖，可見頰側的外形高點位于頸1/3處的頰頸嵴處。在這里，頰頸嵴是一個很重要的解剖結構。頰頸嵴：頰側軸面上從牙尖頂伸向牙頸的縱形隆起的頸部部分。也就是說，其頰面不是一個簡單的平面，而是有著三維立體的形態(tài)結構特征。近遠中向有過渡，合齦向也有過渡。而且合齦中的齦向過渡即與牙根面的銜接想要做得自然延續(xù)可是需要豐富的經驗和技巧；同時，合向過渡時臨床很容易忽略頸1/3頰頸嵴的塑形，通常會塑造的過于平坦，這與我們缺乏術前的參照有關。其實，深究起來，此處的軸面突度是有著其重要的生理意義的（下文中將會提及）。
由此可以看出，我們在楔狀缺損充填前對缺損處即將恢復的外形要有一個設計與預期：是恢復出完整的冠部形態(tài)，還是恢復其生理的冠根銜接的形態(tài)（對于原本牙齦萎縮的病例）？是將缺損充填平齊即可還是恢復原有的生理突度？
接下來，讓我們溫習一下牙冠軸面突度的生理意義：咀嚼時，正常的生理突度，可以按摩牙齦，促進血液循環(huán)；牙冠突度度過小,甚至無突度,咀嚼過程中排溢的食物會直接撞擊在牙齦組織上,造成牙齦創(chuàng)傷,可能引起創(chuàng)傷性牙齦萎縮.牙冠突度過大,咀嚼過程中排溢的食物直接滑至口腔,則牙齦失去食物的生理性按摩作用,可能產生廢用性萎縮,同時失去了牙頸部的自潔作用,可引起齦炎,或成為齲病發(fā)展的條件.牙冠頸1/3的突度，還可擴展齦緣，使其緊張有力。
以下是顯示唇側牙冠軸面突度過平、過突、適合的三張圖：
這樣看來，過平與過突都不可取，接近生理狀態(tài)才是最合適的。
與楔狀缺損相關的內容太多太多，今天就先寫到這里吧
給自己的思考題：楔狀缺損充填材料的選擇和充填方法？（又是一個復雜的課題……）
小結：楔狀缺損沒有我們想象的那么簡單 。
