根尖陰影，為什么開髓還會(huì)痛
—剖析3例遠(yuǎn)距離竇道誤診教訓(xùn)
例1：女性，23歲，下前牙舌側(cè)牙齦竇道前來我科就診，由具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的B醫(yī)師接診。檢查見下切牙切緣輕度磨損，41舌側(cè)有一結(jié)節(jié)狀竇口，挑破有少量膿血液溢出，拍片后見根尖有3×3mm陰影，呈云霧狀。給予開髓，初始不痛，便下壓鉆頭直至穿髓，不料患者推開手機(jī)，臉上露出痛苦的表情，B醫(yī)師頓感意外，帶有明顯責(zé)備的話脫口而出：“怎么搞的，死牙還會(huì)痛嗎？亂動(dòng)，嘴唇鉆破了自己負(fù)責(zé)?！薄昂芡窗?，實(shí)在受不了，我不治了！?！辈∪艘膊皇救?。B醫(yī)生不再責(zé)怪了，于是取一根擴(kuò)大針探查，我的天哪，不但探痛，還有鮮紅的血?！霸趺锤愕模髅鞲]口在舌側(cè)，根尖還有陰影，怎么還是活髓牙”？ “對(duì)了，切緣還有磨損構(gòu)成感染途徑，完全符合慢性根尖周炎的診斷嘛”。奇怪，真奇怪！B醫(yī)生一頭霧水。沒關(guān)系，主任在，不是說下級(jí)醫(yī)生解決不了找上級(jí)嘛！于是把主任請(qǐng)過來，幾個(gè)實(shí)習(xí)生也圍了過來。只見主任把各個(gè)下前牙搖了搖，叩了叩，再看看切緣上的磨損，結(jié)果怎樣？主任發(fā)話了：“31稍向唇側(cè)錯(cuò)位，切緣磨損也比41明顯些，松動(dòng)度雖不大，但也比41略明顯，叩診雖不痛，但卻有濁音，綜合起來分析，31產(chǎn)生慢性根尖周炎癥的可能性大?！?主任接著說：“還有一個(gè)關(guān)鍵的檢查方法是什么？”大家面面相觀，無言以對(duì)。‘火攻’兩字象是命令從主任口中脫出，大家聽了又是莫明其妙。只見主任拿起燙牙膠尖的器械，點(diǎn)燃酒精燈燒得半紅，然后放在31唇面上，患者毫無反應(yīng)。移開再燒，41、42、32逐一測(cè)試，卻有不同程度的反應(yīng)。怎么樣，病變是那個(gè)牙？主任笑著問大家，“應(yīng)該是31，”在場(chǎng)的同學(xué)齊聲回答。接著主任再給大家講解：“病變?cè)?1，為什么竇口在41呢？遠(yuǎn)距離竇口，這個(gè)病例只隔一個(gè)牙，還有隔幾個(gè)牙的，有空我再給你們看資料。至于為什么x線也會(huì)弄錯(cuò)？同名前牙缺損差不多，如未做記號(hào)正反面分不清，看這片上哪一面是正面，哪一面是反面，你們誰能分的清？”看了半天，大家有的搖頭，有的吐舌?！霸趺捶乐惯@個(gè)錯(cuò)誤呢？有竇道的排片要用牙膠尖作診斷絲插入竇道，沒竇道的要用牙膠黏在患牙上做記號(hào)?！边@時(shí)有的同學(xué)掏出筆記本，記下這難得的診斷技巧。
下午下班之后，主任又搬出一本病歷記錄及照片，把大家招呼在一起。這是一例少見的遠(yuǎn)距離竇道，患者是個(gè)30歲的女性，就診原因是下前牙唇側(cè)長(zhǎng)一小泡泡，前來看醫(yī)生，還是以前主任親自看的，檢查見41切緣輕度磨損，唇側(cè)根尖處有一結(jié)節(jié)狀竇口，憑著老經(jīng)驗(yàn)，這竇口是肯定是41慢尖引起的，用不著拍片。這患者又是老相識(shí)，跟她略做溝通，取得同意后便開始開髓，但意想不到的是，剛鉆至牙本質(zhì)層患者便叫酸痛，再用熱器械測(cè)試仍有痛感，于是便讓護(hù)士拍片。片子出來更讓我莫明其秒，從41到43根尖側(cè)均有陰影。再拍44-46，發(fā)現(xiàn)45根尖有陰影，于是，仔細(xì)檢查45，沒發(fā)現(xiàn)有齲壞，但合面似乎有畸形尖折斷的印跡，碘酒涂擦更明顯。追問病史，過去并無牙痛史，其它牙也無齲壞。最后確定開髓治療45，3天后復(fù)診竇口愈合。說到這里，主任有些自責(zé)，絕大多數(shù)牙病診斷容易，少數(shù)病例需要慎之又慎，主觀臆斷就會(huì)犯錯(cuò)。
接著，主任又找出一份病歷，患者男性，26歲，因47齲并頰側(cè)竇口前來診治。自述前些日子因發(fā)現(xiàn)后牙牙齦長(zhǎng)一贅生物到個(gè)體牙醫(yī)處就診，開始那牙醫(yī)認(rèn)為是47齲引起的，準(zhǔn)備開髓，但有劇痛便不敢再鉆，介紹到醫(yī)院來治。檢查見47合面深齲，探痛，叩（－），48垂直阻生，用診斷絲插入拍片示尖端在48冠部，追問病史：48曾有腫痛過。診斷為：48慢性冠周炎-齦瘺，47深齲，建議患者拔除48，47丁氧糊劑暫充觀察，兩周后復(fù)診竇口消失。
關(guān)于前牙讀片正反面不易辯認(rèn)問題，除切緣磨損外，還有常見的兩中切牙鄰面齲，齲壞程度相當(dāng)，更有已行烤瓷冠或樁核冠修復(fù)等，這些如不做記號(hào)就很正反不辨。上述病例也促使我在《實(shí)用牙髓病診療學(xué)》第6第2節(jié)讀片方法中增加了注意區(qū)別正反面片的內(nèi)容，給同行提供有益的借鑒。
