在前一篇博文《關(guān)于牙隱裂及其診斷與治療》中，簡要介紹了美國牙體牙髓并學(xué)會對垂直型牙裂的最新分類法在該分類法中，垂直型根折是其中的一個獨立的分類。垂直型根折在臨床工作中意義重大，所涉及的內(nèi)容也比較多，在此專文敘述。
問題的提出
垂直型根折是我們臨床醫(yī)生很頭痛的問題，經(jīng)常會造成我們誤診誤治。有一定年資的醫(yī)生也許都碰到過這樣的事情，當(dāng)一個病人被診斷為根尖有炎癥后，常規(guī)進行根管治療，然后冠修復(fù)?？墒遣痪茫颊哂终疑祥T來，牙根又開始發(fā)炎了，牙齦又腫起來了，再查，沒什么不妥，消消炎吧，再觀察觀察。然后，患者三天兩頭的來找你，一會兒不舒服了，一會兒牙齦腫了。沒辦法，再拍個片查查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根裂了，只能勸病人拔掉?；颊邲]少花錢、沒少花時間，結(jié)果還是落的個拔牙，患者心理那個郁悶，醫(yī)生心理那個焦慮。這情景不止一次地在牙科上演著，直到今天還在繼續(xù)，以后也還是會有。
簡要介紹
難道我們對垂直型根折就這么無奈嗎？我想，回答是的，的確很多時候我們很無奈。原因是垂直型根折是一個多因素結(jié)果，我們很難一一排解掉。其次，垂直型根折早期，沒有一個特征性的表現(xiàn)可以讓我們一查就知道，等到你拍片一看就知道牙根裂了，那時候已經(jīng)晚了，我們已經(jīng)沒有退路了。最后，垂直型根折在不同的發(fā)展階段，臨床癥狀和體征表現(xiàn)不同，同樣的垂直型根折，在不同的人身上，在每一個不同的牙齒上表現(xiàn)得也不盡相同。所以，如果我們沒有深入地了解，誤診誤治在所難免。
在臨床工作中，建立起“垂直型根折”的意識，并時刻提高警惕，是很有必要的。除此之外，我們還要對垂直型根折做一些總結(jié)，發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡，來給我們一些警示，以免我們陷入太深而難以自拔。
很多垂直型根折都發(fā)生在根管治療后的牙齒上，當(dāng)然，沒有做過根管治療的牙齒也會發(fā)生，這一點必須要清楚。
垂直型根折通常發(fā)生在雙尖牙、下頜磨牙的近中根以及上頜切牙。其它牙位相對較少發(fā)生，但不是說不會發(fā)生。
由于臨床癥狀和體征的不典型性，往往會和根尖周炎或者牙周炎的診斷相混淆。因此，如何鑒別就成了診斷最重要的環(huán)節(jié)。
垂直型根折的表現(xiàn)形式
垂直型根折通常從根尖或者從冠向隱裂擴展而來。垂直型根折常形成頰、舌向裂，可以累積整個牙根或者牙根的局部；可以僅僅發(fā)生在牙根的一個面上，如頰側(cè)面或舌側(cè)面，也可以是相對應(yīng)的兩個根面都被累及；可以是完全型的折裂（劈裂），也可以是不完全型的折裂（隱裂）。垂直型根裂不管它從哪里開始，范圍有多么的局限，它的自然過程就是不斷地擴展，直至整個牙根的完全折裂的過程。
臨床表現(xiàn)
疼痛、骨缺損、牙齦膿腫、瘺道是垂直型根折的常見臨床表現(xiàn)。我們可以看到，所有這些臨床表現(xiàn)都沒有太大的特異性。而且還容易和根尖周炎或者牙周炎相混淆。
即便這樣，我們通過細微的檢查和甄別，還是可以找出一些相對應(yīng)該警惕的東西。
一、疼痛
疼痛多發(fā)生在咬合時，除非有急性炎癥的出現(xiàn)，才會有自發(fā)痛的情況發(fā)生。疼痛程度比較輕或者有中度的疼痛，很少出現(xiàn)無法忍受的疼痛。慢性疼痛遷延不愈。即便你做了很完善的根管治療，牙齒還是有遷延不愈的疼痛，這時就應(yīng)該警惕了。如果做了冠修復(fù)、固定橋修復(fù)反復(fù)調(diào)合仍然無法消除咬合痛時，常提示有根折的可能性。
二、牙齦腫脹
很多垂直型根折患者來看診的原因就是牙齦腫脹、疼痛。這時我們可以發(fā)現(xiàn)，牙齦腫脹的區(qū)域比較寬泛，與牙周膿腫很相似。腫脹主要集中在附著齦區(qū)域，與根尖周炎的軟組織腫脹以根尖周區(qū)域有區(qū)別。
三、瘺道
牙齦腫脹的后期，在牙齦上可以出現(xiàn)瘺道。這些瘺道的特點是遠離折裂牙根，局部可能出現(xiàn)不止一個瘺道，通常有兩、三個瘺道同時出現(xiàn)在一側(cè)或相對應(yīng)的兩側(cè)牙齦上。瘺口主要在附著齦上，通過插入牙膠尖定位可以發(fā)現(xiàn)瘺道比較長，瘺口的近牙根端指向根尖。
四、骨缺損
垂直型根折的骨缺損在早期范圍比較局限，探診可以發(fā)現(xiàn)牙齒的局部區(qū)域有非常深而窄的區(qū)缺損，這種缺損大多發(fā)生在頰側(cè)骨壁，隨著時間的推移，破壞的加重，骨缺損會逐步向臨牙間隔骨蔓延，最終形成“U”字形的骨缺損形態(tài)。骨缺損很少累及舌側(cè)骨壁。
如果我們一定要和牙周炎的骨缺損做一個鑒別比較的話，一般而言牙周炎的骨缺損范圍比較寬泛，常累及整個牙齒或者臨近牙齒也有比較明顯的骨缺損。而垂直型根折的骨缺損范圍比較局限，比較有診斷價值的是深而窄的缺損形態(tài)。
X線診斷是少數(shù)可用以確診垂直型根折的檢查手段之一，看見明顯的牙根折裂線是確立診斷最重要的證據(jù)，然而，更多的時候其X線表現(xiàn)形態(tài)具有多樣性，但并不能清楚地看到牙根的折裂線。
需要重視的幾種常見X線影像學(xué)變化：
1、 牙周間隙增寬
2、 “暈環(huán)”狀骨缺損 在折裂根周出現(xiàn)稀疏的“暈環(huán)”狀陰影通常被認為是垂直型根折比較典型的X線表現(xiàn)。但是，不能作為 診斷依據(jù)，必須結(jié)合牙周探診結(jié)果或者手術(shù)探查等方式綜合判斷，這樣才可以避免誤診。下面的案例會加以說明。
3、 局限性深而窄的骨破環(huán)
4、 縱向牙根折裂線
5、 根尖或牙根“V”形分離
6、 根充物或樁與牙根之間的間隙出現(xiàn)，等等
7、 折裂牙根或者冠修復(fù)體移位
我們?nèi)庋塾袝r就可以看出折裂牙根或者冠修復(fù)體移位，是可以確診的臨床表現(xiàn)，可惜臨床不常見。
From：February 1999 Radiology, 210, 545-549. Dental Vertical Root Fractures: Value of CT in Detection，Soraya Youssefzadeh et al
切記，確診垂直型根折必須依據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查的結(jié)果綜合判斷，否則非常容易造成誤診。尤其是X線診斷，除非看見牙根有裂隙的出現(xiàn)，僅憑借骨缺損形態(tài)的變化，不足以得出明確的診斷。另外，一張X線片有時很難看出問題，必要時改變投照的水平角度，往往會有更多的信息顯示出來。手術(shù)探查也是我們必要的檢查手段之一，通過臨床手術(shù)翻瓣，在直視下我們可以觀察可疑根面的狀況來進行判斷。未來，借助CT掃描的成像分析，對于我們診斷垂直型根折會有很大的幫助。但是，目前高昂的檢測成本對普及應(yīng)用還是一個障礙。
在后面的一些案例介紹中我們可以進一步來認識這些問題。
案例一
垂直型根折在手術(shù)探查中可見狹長的頰側(cè)骨破壞。
案例二
案例三
上面的兩張片子都顯示牙周骨破壞，很容易忽略垂直型根折的存在。
案例四
案例五
案例六
案例七
近中根“暈環(huán)”狀影像，提示牙根折裂，同時可見根裂隙存在。垂直型根折可以確診。急性炎癥消除后拔牙前再次復(fù)查X線片，已經(jīng)可以看到明顯的根分離。
案例八
該患者在病史采集和臨床檢查后有垂直型根折可能，然而X線檢查時第一次投照后沒有發(fā)現(xiàn)可疑，于臨床的情況出入比較大，于是再次改換投照角度，結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)根折線。拔牙后發(fā)現(xiàn)牙根折裂，但是沒有分離。
通過以上八個案例的資料，我們可以對垂直型根折有一個比較深入的了解。在臨床工作中多加體會和總結(jié)，一定會有一雙慧眼，從細枝末節(jié)中發(fā)現(xiàn)埋在我們面前的陷阱。
