下頜4有3個(gè)根管？恐怕對(duì)很多的醫(yī)生來(lái)講，只是在教科書(shū)上見(jiàn)過(guò)，畢竟發(fā)生幾率很低很低。而我這次，卻真切地誤打誤撞地體驗(yàn)了一番。
請(qǐng)隨我一起開(kāi)始找尋迷失的下頜4第三根管的臨床旅程吧。
患者Mr.John, 43歲，男性。醫(yī)療及牙科病史更新后無(wú)明顯變化，健康，無(wú)治療禁忌證。 主訴：右下牙齒受冷熱刺激疼痛兩月，近來(lái)疼痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，并難以忍受，疼痛向右側(cè)面部呈放射狀，偶爾伴有夜間疼痛。
臨床檢查：44遠(yuǎn)中頜面銀汞合金充填，伴有繼發(fā)齲，充填物松動(dòng)，壓縮冷空氣局部刺激敏感強(qiáng)烈，ENDOICE 測(cè)試疼痛長(zhǎng)于10秒鐘。牙齒45 47 ENDOICE敏感測(cè)試反應(yīng)在正常范圍，46未見(jiàn)明顯反應(yīng)。牙片顯示44遠(yuǎn)中頜面繼發(fā)齲，齲壞已穿髓；46不完善根管治療，根尖區(qū)未見(jiàn)異常陰影。參見(jiàn)臨床照片如下。綜上所述，很容易診斷44牙齒繼發(fā)齲壞伴不可逆性牙髓炎。
右側(cè)下頜側(cè)面觀見(jiàn)44遠(yuǎn)中齲壞
下頜頜面觀，可見(jiàn)44遠(yuǎn)中頜面銀汞合金充填伴有繼發(fā)齲壞
44牙片顯示頰舌側(cè)兩根并明顯見(jiàn)雙根管
進(jìn)一步研究44牙片顯示，該牙齒應(yīng)該在根的中部1/3處分為兩根，明顯可見(jiàn)雙根管呈倒“Y”字型。資料顯示，下頜第一雙尖牙的雙根管發(fā)生率應(yīng)該在30%左右，估計(jì)該牙齒應(yīng)該是雙根管雙根尖孔的類(lèi)型。
摘自Color Atlas od Dental Medicine—Endodontology 2000, by R.Beer, M.A.Baumann, S.Kim
下圖應(yīng)該是該牙齒的實(shí)際形象圖，頰舌側(cè)雙根雙根尖孔但牙根未分離，根管預(yù)備也應(yīng)該跟圖示的相近。—應(yīng)該是沒(méi)有難度的簡(jiǎn)單的根管治療。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
不過(guò)，根管形態(tài)也可能如下圖所示。甚至有0.5%的幾率3個(gè)根管3個(gè)根尖孔。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
很多教科書(shū)中的圖片是2個(gè)根管，分叉在根中或者根尖1/3處。本人認(rèn)為，能找到2個(gè)根管已經(jīng)很不容易。
摘自Endodontics by Arnaldo Castellucci
摘自Endodontics by Arnaldo Castellucci
書(shū)中特別強(qiáng)調(diào)，調(diào)查表明有3個(gè)根管及“C”型根管的可能性。并認(rèn)為最復(fù)雜的情景就是單根管但在根尖1/3分叉為雙根管的病例。如下圖所示。Baisden, Kulid, Weller 報(bào)告認(rèn)為有一個(gè)根管兩個(gè)根尖孔的下頜第一前磨牙有14%是“C”型根管。
摘自Endodontics by Arnaldo Castellucci
書(shū)中提醒地很明白：下頜第一前磨牙的根管治療可能會(huì)很簡(jiǎn)單或者是很難。根的解剖形態(tài)的復(fù)雜性可能從放射片中看不出來(lái)。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
就像下圖這個(gè)。從頰側(cè)看，很簡(jiǎn)單的粗大牙根；但從舌側(cè)看，有沒(méi)有感覺(jué)要跳芭蕾舞的造型？牙根不僅分為頰側(cè)舌側(cè)雙根管還有另一個(gè)單獨(dú)的分根，而這一切，從單一角度的牙片很難看出來(lái)。怎么樣，頭暈了吧。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
中國(guó)牙醫(yī)岳保利、吳友農(nóng)的根管解剖形態(tài)的書(shū)中提供了清晰明了的根管圖譜，見(jiàn)下圖。但可能是鑒于樣本太小或者人種原因，書(shū)中并未提及三個(gè)根管的病例。原書(shū)圖片如下。
摘自—中國(guó)人恒牙及根管形態(tài)圖譜，1995，岳保利、吳友農(nóng)
摘自—中國(guó)人恒牙及根管形態(tài)圖譜，1995，岳保利、吳友農(nóng)
摘自—中國(guó)人恒牙及根管形態(tài)圖譜，1995，岳保利、吳友農(nóng)
看來(lái)，我們真的應(yīng)該懷著敬畏的心情去做根管治療，認(rèn)真仔細(xì)，但確實(shí)有些時(shí)候也很無(wú)奈—像猜謎一樣。我給患者介紹根管時(shí)常用的一句話是：牙齒的根管系統(tǒng)很復(fù)雜，就像樹(shù)根一樣，有主根有分叉，并非確切地就是一根兩根抑或三根四根，具體有多少，我要去找，可能全找到，也可能漏掉。沒(méi)有人會(huì)保證100%找到，即使根管治療的專(zhuān)科醫(yī)生，也會(huì)有5-10%的治療失敗的病例。復(fù)雜的根管系統(tǒng)是根管治療可能失敗的原因之一。這就使得在做根管治療動(dòng)手前跟患者解釋清楚很重要，患者必須簽訂知情同意書(shū)。下面是我們臨床的知情同意書(shū)的樣本，或許對(duì)完善你診所或科室的知情同意書(shū)的內(nèi)容有所幫助。
對(duì)患者Mr.John我們就是如此做的。很快，跟患者討論完根管治療的可行性、必要性以及可能出現(xiàn)的問(wèn)題后，患者簽了知情同意書(shū)。
治療正式開(kāi)始。用1.7毫升含1：100,000腎上腺素的4%碧蘭麻右下頜頦神經(jīng)阻滯麻醉后，將44牙齒的遠(yuǎn)中頜面齲壞清理干凈，在預(yù)留髓室間隙的前提下，將遠(yuǎn)中頜面用樹(shù)脂充填修復(fù)。降低咬合高度后，上橡皮障，借助于頜面齲壞所形成的很大的髓室腔，順利找到頰舌側(cè)雙根管，擴(kuò)至10號(hào)，根尖測(cè)量?jī)x驗(yàn)證長(zhǎng)度后，頰側(cè)根管24mm,舌側(cè)23mm,均以頰尖做參照，牙片證實(shí)。該操作簡(jiǎn)單迅速，并無(wú)懸念。
但仔細(xì)研究牙片發(fā)現(xiàn)，好像在左側(cè)擴(kuò)大針的左方的地方有個(gè)根管口？感覺(jué)兩根管口分叉應(yīng)該大一些--可能是拍片角度問(wèn)題吧。繼續(xù)，兩個(gè)根管用Protaper機(jī)擴(kuò)擴(kuò)到F2，長(zhǎng)度還是頰側(cè)24mm,舌側(cè)23mm。然后插入F2的主牙膠拍片。見(jiàn)下圖。
鑒于擴(kuò)根時(shí)，根管分叉處太低，盡管戴的2.5倍的放大鏡伴有強(qiáng)光，但還是不能很好地直視根管口。雖然順利找到2個(gè)根管，但心中始終忐忑，總感覺(jué)應(yīng)該再仔細(xì)找找看看，難道我就那么幸運(yùn)，會(huì)有第三個(gè)根管存在？這一找不要緊，還真的有所收獲。居然在頰舌側(cè)根管的中間偏遠(yuǎn)中的位置找到了這個(gè)第三根管！擴(kuò)至10號(hào)23mm，放入3個(gè)擴(kuò)大針一起拍張全家福，牙片為證！
真的是難為我的助理，她不僅從來(lái)未拍過(guò)如此高難度的牙片，甚至從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)下頜4有3個(gè)根管！繼續(xù)將第三個(gè)根管擴(kuò)大至#20，我將已經(jīng)預(yù)備好的兩個(gè)F2的主牙膠放于根管內(nèi)，又拍了一張。千真萬(wàn)確，3個(gè)獨(dú)立的根管3個(gè)獨(dú)立的根尖孔！此牙片確認(rèn)了3個(gè)根管長(zhǎng)度均已到位，盡管感覺(jué)牙齒嚴(yán)重變形！
這一番額外的忙碌，1小時(shí)的預(yù)約時(shí)間基本用完，我已經(jīng)無(wú)法為患者完成充填治療；并為進(jìn)一步研究這個(gè)罕見(jiàn)的根管系統(tǒng)，我征求患者意見(jiàn)后，預(yù)約他到我們另外一個(gè)配備有蔡司顯微鏡的診所完成治療。
四天以后，患者如約復(fù)診。在蔡司顯微鏡下，清楚地看到3個(gè)根管口，照片為證。第一張應(yīng)該是10倍放大率，第二張是25倍放大率。由于根管口位置在牙根中部，對(duì)焦困難，所以照片有些模糊。照片中根管口閃亮的為根管內(nèi)充盈的次氯酸鈉液體。
中間的第三根管擴(kuò)至Protaper的F1至23mm，參照點(diǎn)仍為頰尖。EDTA根管沖洗后，Protaper主牙膠伴糊劑充填，熱牙膠垂直加壓并倒充。根充完畢見(jiàn)照片，三根管系統(tǒng)清晰可見(jiàn)。
髓室內(nèi)用氯仿清理后，37%磷酸酸蝕，流體樹(shù)脂封閉髓室底，樹(shù)脂分層充填，調(diào)咬合后拋光。術(shù)后不同角度牙片如下。
上面這張牙片的根管充填形態(tài)很像章魚(yú)的3只觸角，不是嗎？只是遺憾，牙片是數(shù)碼掃描式的，有諸多劃痕。為遵循患者受射線越少越好的原則，沒(méi)有再追加拍攝更完美的。期待患者復(fù)查時(shí)再拍吧。
隨訪，患者根管治療后無(wú)不適。建議患者行全冠修復(fù)。
至此，臨床根管治療結(jié)束，那個(gè)迷失的第三根管終于幸運(yùn)地被找到。
試想，如果我們只找到頰舌側(cè)2個(gè)根管，患者術(shù)后有癥狀，根管專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)重新治療并找到第三個(gè)根管嗎？抑或建議患者拔掉呢？都未可知。呵呵，挺有意思。
意猶未盡？期待你自己更精彩的臨床病例吧。我們一定要懷著敬畏的心情去找尋根管，并要認(rèn)真仔細(xì)負(fù)責(zé)地努力去找尋那些有可能被迷失的根管，不知會(huì)不會(huì)有意外的驚喜呢？
