市民按時足額繳納醫(yī)保，之后去醫(yī)保定點醫(yī)院看病，只需支付自付比例，其余全由醫(yī)保報銷，這是國家醫(yī)保制度的基本原則。但是，不久前，有市民通過撥打瀟湘之聲24小時投訴熱線0731，4個8，3938向我們反映說，從7、8月份開始，繳納了省醫(yī)保的市民去省醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)——長沙市口腔醫(yī)院看病，要么自費，要么轉(zhuǎn)院，拒不報銷省醫(yī)保。
去長沙市口腔醫(yī)院看病，為什么省醫(yī)保報不了？這里面究竟隱藏著怎樣的秘密？今天的《938城市大真相》，我們重點關(guān)注：長沙市口腔醫(yī)院半年用完全年省醫(yī)保定額 究竟是誰之過？
記者調(diào)查：長沙市口腔醫(yī)院以省醫(yī)保額度用完為由，拒收病人
長沙市民蔡先生向瀟湘之聲真相記者反映說，他愛人繳納的是省醫(yī)保，而補(bǔ)牙也屬于省醫(yī)保的報銷科目，所以按照相關(guān)規(guī)定，只需要自己支付10%，就可以在長沙口腔醫(yī)院補(bǔ)牙齒。然而，8月份在補(bǔ)牙齒繳費時卻被告知，省醫(yī)保在長沙口腔醫(yī)院不能用了，需要全部自費。 “上半年3月份只出30多，醫(yī)保報銷了300多，7月份口腔醫(yī)院就不準(zhǔn)報了，現(xiàn)在是全部自費了?！?/span>
而就在今年3月份，蔡先生的愛人也在長沙口腔醫(yī)院補(bǔ)牙齒，當(dāng)時由于有省醫(yī)保報銷，只花費30多塊錢。3月份是30多，7月份是300多，對于前后有如此大的差別，在蔡先生找了長沙口腔醫(yī)院醫(yī)?？坪蟮玫搅诉@樣的答案?！八麄冋f省醫(yī)保中心欠醫(yī)院幾千萬，所以不能報銷，患者只有自費”。
對此，蔡先生非常氣憤，質(zhì)疑道：“現(xiàn)在需要全部自費，省醫(yī)保中心和口腔醫(yī)院的三角債，搞得消費者權(quán)益受損，這樣，交不交醫(yī)保對消費者來說就沒有意義了，這還是小病，大病怎么辦呢？交醫(yī)保有什么用呢？”
交了醫(yī)保卻不能報銷？那么，蔡先生所說是真是假，他愛人在長沙口腔醫(yī)院補(bǔ)牙不能報銷的真正原因到底是什么呢？為了找到其中的緣由，真相記者展開了長達(dá)兩個多月的暗訪調(diào)查。
8月19號，記者第一次來到長沙口腔醫(yī)院位于五一大道的院區(qū)，一走進(jìn)長沙口腔醫(yī)院，記者發(fā)現(xiàn)，前來就醫(yī)問診的患者非常多，一樓的大廳，二樓的候診區(qū)，都坐著許多患者。在二樓的導(dǎo)診臺，記者找到了一位負(fù)責(zé)病人咨詢的護(hù)士。在長沙口腔醫(yī)院看病，到底能不能用省醫(yī)保呢？真相記者也是以患者的身份進(jìn)行咨詢： “省醫(yī)保還能不能報銷？這個你要去問醫(yī)生，看他們手上還有沒有名額?！?/span>
記者注意到，在二樓候診區(qū)大廳的墻壁上，就懸掛著“口腔門診六項單病種納入醫(yī)保報銷”的公示牌，其中上面寫道：根管治療術(shù)、牙周基礎(chǔ)治療、埋伏阻生牙拔除術(shù)和窩溝充填術(shù)等六個病種納入醫(yī)保統(tǒng)籌。同時，還就省市醫(yī)保應(yīng)該報銷的比例進(jìn)行了說明。而在長沙口腔醫(yī)院的官網(wǎng)上，也有著相同內(nèi)容的宣傳，同時注明“醫(yī)院為省、市醫(yī)保定點單位”。也就是說，只要是屬于以上六個病種范圍內(nèi)的患者前來就診，都可以享受省醫(yī)保的報銷。
那么，市口腔醫(yī)院護(hù)士所說的“是否能夠用醫(yī)保要問醫(yī)生”又是怎么回事呢？難道能否用省醫(yī)保報銷是由醫(yī)生說了算？ 帶著疑問，記者也是以患者的名義，在長沙口腔醫(yī)院掛了“牙周粘膜科”的號，并購買了診療卡。經(jīng)過半小時的等待，終于是輪到了記者就診，一位接待護(hù)士在病歷本上登記完記者的姓名和聯(lián)系方式之后，一位自稱姓張的主治醫(yī)生就開始準(zhǔn)備給記者看病。但當(dāng)記者表明自己是省醫(yī)保患者時，這位主治醫(yī)生立即終止了診斷，做出了一個令人非常驚訝的舉動。 “省醫(yī)保名額用完了，看不了，你把掛號費去退了吧，單子給你，就在一樓的掛號科退?！?/span>
在一聽自己是省醫(yī)?；颊撸L沙市口腔醫(yī)院的這位主治醫(yī)生就完全拋棄了自己作為一名醫(yī)生所應(yīng)該具有的救死扶傷精神，竟然拒絕診治病人，讓記者直接去退掛號費，轉(zhuǎn)去其他醫(yī)院治療。小病還經(jīng)得起你這樣推諉，但如果是危重病人，你醫(yī)生拒絕診治，造成的后果，你承擔(dān)得起嗎？而且，更令人可笑的是，拒收病人的理由竟然是省醫(yī)保報銷不了？為什么患者按時足額繳納了省醫(yī)保，長沙市口腔醫(yī)院又是省醫(yī)保定點單位，看病怎么就報銷不了？
長沙市口腔醫(yī)院：省醫(yī)保局給錢太少，還欠醫(yī)院600多萬醫(yī)保資金
面對記者的強(qiáng)烈質(zhì)疑，張醫(yī)生避而不答。但是旁邊的一位護(hù)士卻插了一句話，令記者十分驚訝。 “醫(yī)保有限制，省醫(yī)保都欠了我們600多萬了，醫(yī)院不可能再墊付了?！?/span>
從剛才這位護(hù)士的口中，我們得知長沙口腔醫(yī)院的醫(yī)保不僅是用完了，而且省醫(yī)保局還欠了他們六百多萬，一直是醫(yī)院在墊錢，所以醫(yī)院不可能再虧本經(jīng)營給省醫(yī)?；颊呖床×恕ａt(yī)院拒收病人的理由看似很充分，不過令人大為不解的是，這才七八月份啊，離年底還有將近半年的時間，市口腔醫(yī)院的醫(yī)保資金怎么一下子就花完了？
為了一探究竟，從牙周粘膜科出來，在把掛號費和診療卡退了之后，真相記者又找到了長沙市口腔醫(yī)院醫(yī)?？啤Ｃ鎸τ浾叩囊蓡?，醫(yī)保科一位姓何的工作人員給出了記者這樣的回答：“每年只有五六百萬，本來就批得太少了，看病的人也太多了。”
“一方面是省醫(yī)保局給的錢不多，再加上看病的人也多，所以省醫(yī)保就全部用完了?！边@就是記者從市口腔醫(yī)院醫(yī)?？频玫降慕忉尅６议L沙市口腔醫(yī)院醫(yī)?？频倪@位工作人員，還表示：“在醫(yī)保用完之后，我們多次向省醫(yī)保局申請追加錢，但都被拒絕?！?/span>
按照長沙市口腔醫(yī)院醫(yī)保科這位何姓工作人員的說法，在口腔醫(yī)院看病，省醫(yī)保不能報銷，責(zé)任不在醫(yī)院，而是省醫(yī)保局給的錢太少，他們自己還墊了幾百萬，也多次為病人爭取多加錢，但都被拒絕。那么，事實真如口腔醫(yī)院相關(guān)工作人員所說，是省醫(yī)保局給的錢太少嗎？
省醫(yī)保局：長沙市口腔醫(yī)院過度醫(yī)療，半年用完全年醫(yī)保
隨后，記者又撥打了省醫(yī)保局醫(yī)保處的電話，但是得到的答案卻與長沙市口腔醫(yī)院的說法截然不同。“口腔醫(yī)院過度醫(yī)療，本來兩三次能看好的病，它要看五六次，可以多收錢，半年就把一年的醫(yī)保配額給用完了?！?/span>
面對省醫(yī)保患者去長沙市口腔醫(yī)院看病，無法報銷，甚至被醫(yī)生拒絕診治的不正?，F(xiàn)象。長沙市口腔醫(yī)院指責(zé)省醫(yī)保局給的錢太少，還讓他們墊了600多萬；而省醫(yī)保局的相關(guān)工作人員卻直指長沙口腔醫(yī)院過度醫(yī)療，亂用醫(yī)保資金，為自己醫(yī)院謀私利，才造成拒收病人的現(xiàn)象。
兩方相互指責(zé)，那么，長沙市口腔醫(yī)院半年用完全年醫(yī)保額度，拒收病人其背后的真相到底是什么？為了一探究竟，真相記者是特地找到了負(fù)責(zé)給長沙市口腔醫(yī)院劃定省醫(yī)保定額的，省醫(yī)保局醫(yī)療保險處處長李明伏。面對長沙市口腔醫(yī)院把拒收病人的原因，歸結(jié)為省醫(yī)保局拖欠醫(yī)院醫(yī)保資金這一說法，李明伏處長聽后是非常生氣，直言：“這是長沙市口腔醫(yī)院在轉(zhuǎn)嫁責(zé)任，根本就沒有拖欠他們600多萬。他不想接受病人，把這個責(zé)任賴在我們身上。這個錢他們院長都知道，在7月底8月初開會的時候，都已經(jīng)返還給他們了。”
而且，李明伏處長表示，這所謂拖欠口腔醫(yī)院的幾百萬，實質(zhì)上是去年市口腔醫(yī)院超出醫(yī)保定額的部分。省醫(yī)保局本著對醫(yī)保資金負(fù)責(zé)的原則，花了一段時間把超標(biāo)的幾百萬重新測算核實，后來還是把超標(biāo)合理的部分返還給他們了。另外，在醫(yī)保結(jié)算方面，李明伏處長也透露，省醫(yī)保局從來都是與市口腔醫(yī)院按時結(jié)算，不會出現(xiàn)拖欠行為，醫(yī)保資金保障是沒有問題的?！拔覀兊慕Y(jié)算是這樣的，你上個月的費用，在這個月的10號之前，報給我們，我們月底審，下個月就把錢付給他們，協(xié)議是60天一結(jié)算，這個沒有問題。”
而面對長沙市口腔醫(yī)院指責(zé)省醫(yī)保局每年給的定額太少。對此，省醫(yī)保局醫(yī)療保險處處長李明伏也給予了堅決否認(rèn)?！拔覀兪歉鶕?jù)他醫(yī)院上一年的支出情況，再在去年的基礎(chǔ)上乘以一個GDP的增長率得出來的。我們統(tǒng)計了，我們實行了總額控制之后，1到9月，只有9家醫(yī)院超出了總額的75%（正常情況，1到9月，醫(yī)保報銷應(yīng)該是總額的75%），其他大部份的醫(yī)院都沒有超出這一標(biāo)準(zhǔn)，只有50%，應(yīng)該說是比較科學(xué)的?！?/span>
而且，李明伏處長表示，“雖說是總額控制，但是定額的目的是為了促使醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療資源，防止過度醫(yī)療，總額標(biāo)準(zhǔn)并不是死的。對于醫(yī)院年底醫(yī)保超標(biāo)的部分，如果經(jīng)過核實，只要是合理的部分，仍然都會支付，不存在醫(yī)院虧本墊付醫(yī)保的情況，市民都能正常報銷。”
按照省醫(yī)保局醫(yī)療保險處處長李明伏的說法，醫(yī)保定額制定的初衷是為了防止醫(yī)院過度醫(yī)療；制定的標(biāo)準(zhǔn)也是相對科學(xué)的，一般不會存在大幅超標(biāo)的情況；即使超標(biāo)，只要是合理的，都會支付，而且都是每60天按時結(jié)算；不存在拖欠長沙市口腔醫(yī)院醫(yī)保資金，也不存在省醫(yī)保患者看病無法報銷的情況。
既然如此，那么，為什么長沙市口腔醫(yī)院還聲稱省醫(yī)保局欠了他們幾百萬，而且半年就把全年的醫(yī)保給用完了，并以此堂而皇之地拒收病人？另外，醫(yī)院推諉病人的做法又是否違規(guī)？對此，省醫(yī)保局和長沙市口腔醫(yī)院又有何說法？
